病例：撲朔迷離的淋巴結腫大

這是來自哈佛大學醫學院研究生課程“內科學：“全面評估和修正”的經典病例， 於近期發表在 NEJM 上， 講述了一位 HIV 感染患者， 以腹股溝區疼痛、淋巴結腫大就診， 其診斷、鑒別診斷過程撲朔迷離、精彩紛呈， 現將主要內容呈現如下：

病例介紹

Harshabad Singh 醫生(內科)：一位 57 歲男性因左腹股溝部位疼痛就診于急診， 患者為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者， 既往有腹股溝疝病史。

患者有 10 年的腹股溝疝病史(左側大於右側)， 間歇性膨出， 能夠自行還納。 大約就診前 3 月， 與膨出相關的疼痛增加。 就診前 3 周裡， 患者左側疝增大， 自覺間歇性發熱，

夜間盜汗。 就診前 1 周， 自述疝旁出現“硬塊”， 觸之疼痛。 就診前一晚， 患者自測口溫 38.1°C。 次日， 患者為進一步評估前往急診就診。

在 0-10(10 為最嚴重的疼痛)的區間裡評價疼痛， 患者評價自己的疼痛為 3， 無寒戰、噁心、嘔吐或腹痛。

8 年前診斷 HIV 感染時， 患者的 CD4 T- 淋巴細胞計數為 66/mm3， 隨後不久便開始抗逆轉錄病毒治療(ART)。 在 2 月前最近的一次檢測中， HIV RNA 檢測不到(檢測範圍：20-107 拷貝 /ml)， CD4 T- 淋巴細胞計數為 250/mm3(參考範圍：348-1456)。

患者在八年前左小腿和齶部都曾出現卡波濟氏肉瘤， 予博來黴素治療後已經緩解， 此外， 他還患有傳染性軟疣、肛門發育不良、肺部鳥分枝桿菌複合體感染(九年前診斷， 並接受了十八個月的治療)、卡氏肺囊蟲性肺炎、鵝口瘡、眶膈前蜂窩組織炎、及隱孢子蟲引起的腹瀉。

此外， 三年前， 患者還出現過暫時性的肝功能檢查異常， 考慮由脂肪性肝病或酒精性肝病引起。

患者在診斷 HIV 感染後不久， 檢測弓形蟲 IgG 抗體陰性， 同時， 在就診前 5-8 年， 多次快速血漿反應素試驗均為陰性。 除此之外， 沒有其他已知的性傳播疾病(STIs)。

患者用藥包括恩曲他濱、替諾福韋、利匹韋林， 其對三甲氧苄啶磺胺甲惡唑過敏， 該藥引起患者溶血性貧血。

患者為異性戀者， 離異， 現與同樣 HIV 陽性， 並接受 ART 治療的女伴同居。 其報告的最後一次性行為對象是其伴侶， 時間為 2 年前， 且使用了安全套， 此外， 沒有報告其他的近期性行為。

患者從事建築行業， 有 30 年的吸煙史(未戒煙)， 每日飲用 1-2 瓶酒精性飲料， 未服用違禁藥品。 他還為一隻 22 歲的貓更換墊料，

否認曾被其咬傷或撓抓。 在就診前 6 個月， 患者曾去奧克拉荷馬州旅遊。

患者系歐洲白人血統， 其父親有冠心病， 母親患纖維肌痛;兄弟姐妹及成年子女均健康。

體 格檢查：體溫 36.8°C， 血壓為 155/79mmHg， 脈博 82 次 / 分， 呼吸 18 次 / 分， 血氧飽和度 100%(空氣)。 腹軟， 無膨隆、觸痛。 雙側可見腹股溝疝(左側大於右側)， 可輕鬆還納， 僅在腹股溝管陰囊內陷處有輕微觸痛。 左腹股溝區可觸及三個大淋巴 結(最大者直徑 3cm)， 觸之有輕微疼痛。 其他體格檢查未見明顯異常。

血小板計數、紅細胞指數、腎功能及凝血功能檢查、血清電解質、鈣離子、血脂等正常， 其他檢驗結果見表 1。 患者被收入院治療。

Tarik K. Alkasab 醫生：入院後， 患者行腹部和骨盆計增強 CT 示， 左側髂總、髂外和腹股溝區多發腫大淋巴結(圖 1)，

與前盆腔壁軟組織相連。 一左髂外淋巴結測量短軸直徑為 2.4cm， 可見與壞死密度相當的區域， ， 一部分可見的左腹股溝淋巴結， 測量其短軸直徑為 2.2cm。 主動脈旁和右側腹股溝區還可見一些小的淋巴結(直徑

圖 1. 異常 CT 掃描。 在口服和靜脈給予對比劑後，

行 CT 掃描， 軸面(A 和 B)和冠狀面(C)顯示左髂部和腹股溝區淋巴結腫大。 左髂外區域有一增大的淋巴結(A， 箭頭)， 測量短軸直徑為 2.4cm。 一個部分可見的左腹股溝淋巴結(B， 箭頭)， 測量其短軸直徑為 2.2cm。 這兩個淋巴結包含有低密度區域， 與壞死相符。 左腹股溝還可見其他腫大淋巴結。 同時肝臟也有增大。