【週末推薦】怎麼看待基藥制度運行中出現的問題
來源：健康報微信傳播矩陣-中國衛生雜誌（zgwszz）
文／傅鴻鵬
藥品供應保障制度是基本醫療衛生制度中的重要組成部分。 李克強總理曾指出,“著力推動基本藥物使用， 使醫療機構願意配， 醫務人員願意開， 就診人員願意用， 真正成為看病首選藥物”。 直到今天， 破解藥品領域基本保障工作中所遇到的難題， 仍然離不開這一思路。 那麼， 應該如何看待基本藥物制度運行過程中出現的問題？
對基藥的三種質疑
政策終究是調整利益格局的工具， 基本藥物制度作為調整醫藥利益的急先鋒， 必然受到各方的抵觸。 制度實施以來， 社會各界反映的問題主要包括3個方面：
一是藥物品種少,難以滿足需求
這一問題主要存在於制度實施的過渡期。 制度初期為滿足基層醫改突破的需要， 強調基層要按目錄配備。 但為滿足用藥品種多樣化要求， 允許省級增補一定數量藥品。
目前， 部分醫療機構反映藥品不足， 多是對特定廠家產品的需求,或是基層醫療衛生機構無服務能力未選購相應產品,也有醫藥企業配送延遲， 或醫患等方面基於錯誤認識或利益相關方的不合理要求。
二是藥品短缺或供應不及時
基本藥物制度實施後， 部分企業反映低價藥品中標後難以維持生產， 或流通企業、醫療機構失去購銷動力，
藥品短缺或供應不及時問題有著多種原因。 包括原材料來源不足、企業升級改造、企業市場策略、價格原因、流通原因、藥品被新產品淘汰等。 目前， 部分地區基本藥物配送不及時或供應數量不足問題仍然存在。 其中涉及的因素包括：醫院傾向於使用高價藥品與企業就基本藥物配送問題溝通不充分、集中採購省級平臺資訊銜接不及時、基本藥物利潤率不高企業配送無動力、偏遠地區配送成本過高、政府監管不到位對企業缺乏約束力、部分醫療機構採購頻繁單次採購量較少、醫院本身不遵守合約導致企業放鬆履約責任等。
三是對藥品品質不放心
部分醫生和患者對基本藥物的品質不夠信任， 部分患者希望能夠獲得更優質的藥品。 品質源自於生產， 由於藥品品質的高度專業性， 各國無不是通過食藥監管部門的監督檢查來控制品質。 在藥品採購環節， 理論上主要是比價格和服務水準。 面對我國藥品品質參差不齊的問題， 基本藥物招標採取“雙信封”制， 通過經濟技術指標來對企業進行篩選， 起到品質把關作用。 中標企業低品質生產，
制度的深層問題
醫改進入深水區， 觸及利益格局日益複雜。 公立醫院體量龐大， 基本藥物制度在推動醫改方面的功能弱化。 但回歸到藥品供應保障定位時， 卻面臨與醫保用藥保障功能部分重疊的問題， 制度走向受到各界質疑。 就政策本身的設計和發展環境而言， 也存在不少缺陷。
一是缺乏籌資基礎。 作為具有保障功能的政策， 籌資基礎必不可少。 但基本藥物制度缺乏應有的資金來源， 對後續一系列政策設計帶來了重要的負面影響。
二是缺少激勵措施。
三是宏觀佈局不足。 藥品領域存在多樣化需求， 為挽救生命， 患者用藥需求甚至是無限的。 但“保基本”必然是“小”目錄， 與無限需求之間存在空白地帶。 尤其我國地區發展不平衡， 東部地區經濟發達， 群眾健康需求的差異性、個性化日益增強， 基本的內涵已經大大豐富。 需求多樣化結合醫療機構逐利動機， 基本藥物應用極為不足。
四是新問題不斷出現。 社會熱點會轉移， 目前藥品領域的社會關注對象， 已經遠非醫改初期的藥品種類， 原研藥、專利藥價格偏高，尤其新型抗腫瘤藥品價格吸引了社會高度關注。基本藥物價格和費用控制方面取得成效，其結果是社會熱點和政策關注點轉移到新的問題上。
五是政策週期迴圈。基本藥物制度經過5年運行，部分政策結合實際進行了優化調整，部分政策擴大了應用範圍，基本進入運行平穩期。但政策平穩期的表現之一就是不再具有衝擊力或“特色”表現。與制度初期的過高期望相比，社會評價中存在不滿意之處也在必然。
政策還需深化
公立醫院體量巨大、用藥繁多，基本藥物制度在向二級、三級醫院延伸覆蓋時，只能強調首選和使用比例，制度推進抓手不明。醫保支付標準體系建立後，“保基本”將逐步轉向為經濟層面的概念，這些政策環境的變化對基本藥物目錄結構、採購、使用等政策帶來深刻影響。此外，按照醫藥分開的改革思路，院外購藥會逐漸增加，基本藥物制度實施物件將發生變化,監管管道和監管方法有待探索。這些政策環境變化呼籲制度深化。
資源稀缺性和健康需求無限性是衛生領域永恆的矛盾。基本藥物的經濟技術特徵不因經濟水準和體制因素改變。無論一個國家經濟水準如何，富有成本效果的藥品都是其政府的優先選擇。尤其中國經濟仍將較長時期處於中等水準，“保基本”將是衛生事業發展的基本思路。基本藥物制度有效實現藥品領域的“保基本”功能，必須堅持李克強總理所提出“使醫療機構願意配，醫務人員願意開，就診人員願意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。
在政策執行層面，首選需要設置基本藥物使用激勵政策，提高基本藥物的保障能力，使患者、醫院、醫生、企業多方受益。接合醫改進展，需要加強政策銜接，發揮在公立醫院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫保支付制度改革和健康中國建設的銜接。在制度設計層面，需要探索建立籌資政策，明確提出基本保障的內涵和有限目標。結合有效宣傳，引導社會預期。針對各省執行問題，需要加強制度的規範性建設。理論探索層面，需要建立“基本”“准基本”“非基本”概念體系，為基本藥物制度發展提供理論基礎。探索“准基本”“非基本”需求的滿足形式。
通觀我國藥品領域，最為缺乏的是關於藥品的“基本政策”頂層設計，世界衛生組織稱之為國家藥物政策。我國已經圍繞基本藥物建立起一套制度，全面推進藥品生產流通改革，需要探索國家層面有關藥物的“基本制度”，為建設藥品供應保障體系，全面深化醫藥衛生體制改革提供支撐。
（作者系國家衛生計生委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任）
編輯 姜天一
原研藥、專利藥價格偏高，尤其新型抗腫瘤藥品價格吸引了社會高度關注。基本藥物價格和費用控制方面取得成效，其結果是社會熱點和政策關注點轉移到新的問題上。
五是政策週期迴圈。基本藥物制度經過5年運行，部分政策結合實際進行了優化調整，部分政策擴大了應用範圍，基本進入運行平穩期。但政策平穩期的表現之一就是不再具有衝擊力或“特色”表現。與制度初期的過高期望相比，社會評價中存在不滿意之處也在必然。
政策還需深化
公立醫院體量巨大、用藥繁多，基本藥物制度在向二級、三級醫院延伸覆蓋時，只能強調首選和使用比例，制度推進抓手不明。醫保支付標準體系建立後，“保基本”將逐步轉向為經濟層面的概念，這些政策環境的變化對基本藥物目錄結構、採購、使用等政策帶來深刻影響。此外，按照醫藥分開的改革思路，院外購藥會逐漸增加，基本藥物制度實施物件將發生變化,監管管道和監管方法有待探索。這些政策環境變化呼籲制度深化。
資源稀缺性和健康需求無限性是衛生領域永恆的矛盾。基本藥物的經濟技術特徵不因經濟水準和體制因素改變。無論一個國家經濟水準如何，富有成本效果的藥品都是其政府的優先選擇。尤其中國經濟仍將較長時期處於中等水準，“保基本”將是衛生事業發展的基本思路。基本藥物制度有效實現藥品領域的“保基本”功能，必須堅持李克強總理所提出“使醫療機構願意配，醫務人員願意開，就診人員願意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。
在政策執行層面，首選需要設置基本藥物使用激勵政策，提高基本藥物的保障能力，使患者、醫院、醫生、企業多方受益。接合醫改進展，需要加強政策銜接，發揮在公立醫院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫保支付制度改革和健康中國建設的銜接。在制度設計層面，需要探索建立籌資政策，明確提出基本保障的內涵和有限目標。結合有效宣傳，引導社會預期。針對各省執行問題，需要加強制度的規範性建設。理論探索層面，需要建立“基本”“准基本”“非基本”概念體系，為基本藥物制度發展提供理論基礎。探索“准基本”“非基本”需求的滿足形式。
通觀我國藥品領域，最為缺乏的是關於藥品的“基本政策”頂層設計，世界衛生組織稱之為國家藥物政策。我國已經圍繞基本藥物建立起一套制度，全面推進藥品生產流通改革，需要探索國家層面有關藥物的“基本制度”，為建設藥品供應保障體系，全面深化醫藥衛生體制改革提供支撐。
（作者系國家衛生計生委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任）
編輯 姜天一
