乳腺癌治療后上肢水腫的防治

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。 隨著醫學技術的進步， 乳腺癌的治療效果已有了明顯提高， 相當部分患者可望獲得長期生存。

然而， 不容忽視的是治療后遺癥則不同程度地影響了患者的生活質量。 其中上肢水腫最為常見， 并且水腫后可引起肩關節活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙， 麻木、疼痛等感覺異常， 從而嚴重影響廣大患者的日常生活。
1.發生機理
上肢水腫的發生主要是由于腋窩手術和/或放射治療后淋巴組織的正常結構遭受破壞， 使淋巴液回流障礙而積聚于皮下組織中， 故在性質上屬于淋巴水腫。 淋巴水腫一旦發生， 往往產生自行加重的惡性循環。 因為富含蛋白的淋巴液積聚于組織間隙后， 一方面使組織的膠體滲透壓明顯增加從而導致水腫加重， 另一方面刺激間質中纖維母細胞增殖和釋放膠原蛋白， 使皮下組織纖維化從而加重淋巴回流障礙。 淋巴回流障礙后淋巴管擴張， 還可使其瓣膜功能失效， 淋巴引流進一步受阻。 并且， 淋巴水腫的上肢極易反復發生細菌感染， 形成淋巴管炎和蜂窩織炎， 加重淋巴管的硬化和梗阻， 于是惡性循環愈發加劇。
2.臨床特征
上肢水腫的發病率因治療方式的不同具有較大差異。 在根治性手術后約為20-30%， 根治性手術加腋窩放射治療后可高達40-60%， 而在未行腋窩淋巴結清掃的保乳術后僅為5-10%， 保乳術加腋窩放射治療后約10-20%。
上肢水腫的起病比較隱襲， 發生時間不一。 早期水腫部位較為柔軟， 呈可凹陷性， 此后逐漸惡化。 富含蛋白質的淋巴液在纖維化過程中皮膚會出現一定程度的褐色變， 繼而出現硬化、過度角化和增厚。 嚴重者出現肩關節活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙， 麻木、疼痛等感覺異常， 以及肢體畸形導致心理障礙。
3.預防
由于上肢水腫的治療效果欠佳， 因此如何預防具有重要意義。 理論上應遵循兩個原則：①避免上肢血流過高， 因為血流的增加必定使淋巴液的產生增加， 從而使淋巴循環負擔加重。 比如高強度的上肢鍛煉、感染、以及高溫等。 ②避免淋巴回流阻力增加。 比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區， 上肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄。 基于以上兩個原則， 乳腺癌患者在治療后需注意：
1）預防患側上肢損傷、感染。
2）避免患側上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測量。
3）避免患側上肢高溫， 如熱水浸泡、日光暴曬、桑那浴等。
4）避免穿戴過緊的內衣、項鏈和吊帶胸罩。
5）避免患側上肢作高強度的運動、搬運重物等活動。
4.治療
出現上肢水腫后應早期治療， 現有的治療措施主要著眼于阻止惡化以及改善癥狀， 對晚期嚴重的上肢水腫效果欠佳。 主要措施有：
1）皮膚護理：主要目的是防止感染。 因為淋巴水腫后其組織間隙富含蛋白質， 微小皮膚破損即可引發細菌感染。 因此， 需注意避免昆蟲叮咬， 預防皮膚損傷， 一旦出現應立即使用抗生素。
2）上肢鍛煉：適度的活動和鍛煉有助于改善淋巴循環。 如伸懶腰、腹式呼吸能改變胸廓內壓力， 促進淋巴回流。 上肢抬舉運動可使肌肉收縮刺激淋巴液流動。 然而， 過強的運動或靜力性的活動（如搬運重物等）可造成淋巴管負荷過重， 加重上肢水腫。
3）按摩：是目前治療淋巴水腫的最重要手段， 通過按摩先清空周邊組織淋巴管， 從而加速患側上肢的淋巴液回流。 按摩需要由有經驗的專業按摩師進行， 用手使皮膚在皮下組織上移動， 動作應適度、有節奏；如果只是在皮膚表面滑動則效果不佳， 而用力過重則可能使血流增加而加劇水腫。 按摩需按照一定的順序進行， 首先是雙側頸部， 然后對側腋窩、對側胸部， 接著到患側胸部、患側肩部， 最后是患側上肢， 通常先按摩上臂， 然后前臂， 最后是腕關節和手指。
4）壓力泵療法：將可充氣的袖套置于水腫肢體， 間斷充氣使水腫液向心流動。 這些空氣壓力設備多為多腔房、序貫性、可調節壓力梯度的泵， 泵壓力向心地如波浪一樣遞減， 將水腫液擠入血液循環。 此法在淋巴水腫早期、明顯的皮下纖維化發生前有一定療效。
5）藥物治療：目前尚無有效藥物。 以往曾用利尿劑治療， 但效果不佳， 現僅在伴有心源性水腫或靜脈梗阻時使用。 近期研究表明苯并吡喃酮可能是一類有希望的藥物， 該藥可與沉積在組織間隙中的蛋白質結合， 增強巨噬細胞的吞噬功能， 誘導蛋白水解從而改善癥狀， 然而其長期療效有待進一步研究。