李玉奇：萎縮性胃炎的舌脈治
本期由兩篇文章組成， 彙集了李玉奇老師治療脾胃病的部分經驗， 對數種脾胃病的舌脈表現， 提出了明確判斷。 他還指出對萎縮性胃炎施用諸如平胃散、五積散、越鞠丸、四七湯、丁香四逆湯等方劑， 只能一時減輕症狀， 難以根治;特別是一些鹼性藥對本病有害而無益。
李玉奇教授觀舌診脈絕技
國醫大師李玉奇教授是著名脾胃病專家， 從醫60載， 專研脾胃病30餘年， 在脾胃病的診治上頗有造詣， 曾提出了著名的“萎縮性胃炎以癰論治”學說。 他經過不斷積累， 刻苦鑽研， 反復臨證， 總結出一套“觀舌識病”及“以脈測症”的理論。 我在近一年時間裡有幸隨侍李老身旁， 獲益良多， 現將師翁診治脾胃病之體會與大家共用。
觀舌識病
舌象學概括起來包括舌體、舌質、舌苔的改變。 李老在多年來治療萎縮性胃炎的過程中發現， 舌象能準確地反映出萎縮性胃炎發展的不同階段、輕重險惡及恢復程度等。
望舌體臨床常見以下四種類型：
板狀舌體：此種舌體平直宛若木板， 伸縮自如舌尖橢圓， 系脾胃虛弱之象。 臨床多見於淺表性胃炎及淺表萎縮性胃炎。
香蕉舌體：舌體圓細而長， 狀若香蕉， 尖細根粗， 體窄而厚， 舌體伸出向下微彎， 形若香蕉。 舌體表面不平， 附著顆粒狀物， 如谷粒撒於舌面。 此種舌體為中、重度萎縮性胃炎， 乃脾氣大傷胃陰耗損之象。
胖魚舌體：此種舌體臨床多見，
鋸齒舌體：舌體偏薄偏長， 邊有齒痕， 齒形清晰。 此形舌體為氣陰兩虛， 內有虛火所致。 糜爛性胃炎、潰瘍病、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂等疾患常見此舌。
舌質的變化可以概括為如下五點：
紅絳亮帶舌：舌質紅絳兼紫， 舌體兩邊顏色稍淺， 表面有津液敷布， 望之反光， 形成周邊約0.5cm的亮帶圈， 老師將此亮帶圈命名為“舌周邊瘀血帶”。 此亮帶舌為重度萎縮性胃炎的典型舌象， 胃腑的其他疾患少有此舌。
豬腰舌：舌質色深紫， 無苔， 舌面有津液敷布， 光滑如鏡， 狀若豬腎切面。 舌之根神俱無，
裂紋舌：舌面中間有縱斷裂， 形成小溝， 舌質顏色紫絳， 或淡紫色， 此為胃深部潰瘍的徵象。
粟粒紅舌：此種舌體， 舌尖成椎體狀， 紅赤無苔， 表面鋪有細砂狀粟粒， 常為十二指腸球炎或十二指腸潰瘍的外候。
龜背舌：舌面縱橫斷裂， 形成近方塊樣突起， 狀若龜背之紋， 其色赤紅， 有的上敷薄白苔。 此舌臨床少見， 其涵義有二: 一是中晚期腫瘤性疾病， 病勢深重之候;二是先天遺傳， 查無病證， 是一種遺傳性舌質。
舌苔常見：晚秋老雲苔， 苔厚色白而膩， 狀如晚秋老雲， 深層透以黃褐之色， 層次不清， 舌體偏瘦， 舌尖紫紅。
從眾多的病例所見可知：舌質愈紅愈無苔， 病勢發展愈快愈險惡， 這在判斷萎縮性胃炎進展過程中是一個極為關鍵性的指征。 舌質失去苔的保護， 證明胃氣將絕;恰恰相反， 當病勢好轉， 舌質隨之變淡， 舌苔漸生， 則呈現有神有根之象。
以脈測症
脈象學對於臨床的指導意義尤為重要， 李老反復強調， 學好中醫要在“脈診”上狠下功夫， 診脈可以辨別病情進退， 判斷愈後。 有些病症臨床表現不甚明顯者， 然單從脈象便可斷其“生死”。
萎縮性胃炎反映在脈象上，
臨床見此脈象應引起醫者的高度重視， 做進一步詳查， 明確診斷。 切脈經驗證明， 萎縮性胃炎凡脈來洪大或弦數， 可見三種病象：1.萎縮性胃炎重度期並伴重度腸上皮化生改變。 2.早期發現胃癌。3.體內隱藏著其他腫瘤。
病勢左右於脈，而脈又反映於病。重度萎縮性胃炎進展期，所出現的脈來弦實有力而洪大，是強弓之弩的排斥反應，稱為“李氏排斥脈象”。這種排斥脈象從妊娠反應即有所體現，如女子受孕，約在40天后，脈來呈滑象，滑脈如珠，往來流利，珠行而轉富有生氣，告知機體內有小生命存在，而同時出現的惡阻，又告知想要用自然吐法，將突如其來附寄體內的生命排斥掉，妊娠惡性嘔吐，即是強烈的排斥反應，而這種排斥是生理一過性的，待適應後，這種排斥現象也就消逝了，而滑脈反應也不敏感了。
再如溫熱病解表後，均認為汗後脈靜身涼則安(愈)，汗後身熱脈躁(洪大)則不安(未愈)。所謂不安，一是汗後傷津，一是病變傳裡而誤汗，這都說明正與邪爭反映於脈的道理。萎縮性胃炎從脈象觀察，病之好轉可見脈轉弱，病之告急則脈轉強，所謂強則邪勝於正，所謂弱則正勝於邪。弱乃平脈，洪大弦實乃病脈。
在臨床隨侍階段，洪大弦實之脈象屢見不鮮，經師翁“以脈測症”診斷的病例，胃鏡病理檢查結果多符合中重度萎縮性胃炎伴中、重度腸上皮化生改變或為早期胃癌。亦有少數病例，在排除胃脘惡變之後，通過脈診提示，經進一步詳查，早期發現其他臟器的腫瘤。
臨床還可見有些患者單手脈洪大弦實，而另一隻手的脈象沉細、沉弦。弦實有力提示有惡變之征，沉細、沉弦為正氣未虛之象，此種情形多意味著正可敵邪，預示體內疾患或腫瘤為良性，暫無生命危險。由此可見，脈診對於疾病的提示作用具有很高的臨床價值，早期癌變在患者尚未引起重視之前，脈診己提前預知;此時早期手術、早期治療對於有效延長生命，提高預後及生存品質有著深刻的現實意義。(摘編自《 中華中醫藥學會脾胃病分會第十八次學術交流會論文彙編》)
附：
萎縮性胃炎症狀特徵
胃脘痛多痛在上脘，脹在中脘，泄瀉在下脘。脹滿勝於痛楚，胃感不適無法形容，痛多是隱隱作痛，很少有針刺樣痛，而痛又不同於胃、十二指腸潰瘍的空腹痛。且恰恰與之相反，胃脘痛多痛在飯後，特別是子夜過後醜寅時分頻頻作痛，黎明前趨止，每日如此反復。口苦，食少納呆，食而不欲咽下，泛酸而喜酸食，大便秘結與溏瀉交作，並伴時而幹嘔。
體征改變
凡經確診為萎縮性胃炎的患者，其面容呈現一派苦楚，面垢少華，精神萎靡不振，心態敏感，多諱疾忌醫。體重急劇下降，往往在3個月內體重下降3-10kg，一般占體重1/10左右。此時病人並無特殊感覺，只疑為勞累過度或營養不良所致。體重如此劇減，此不同於一般胃脘痛，胃、十二指腸潰瘍，胃粘膜脫垂，胃下垂，乃是萎縮性胃炎特有的病理現象。臨床經驗證明，體重每下降1分，病情加重1分，呈反比例發展，無可置疑。此乃是“消穀為癆”之演變。
小編看完上面描述，想起了他……
舌象變異
胃癰之初期，即淺表性胃炎階段，舌體多胖，舌周邊多齒痕，舌淡苔白或白膩，舌面覆以津液，還顯得舌面有神。此乃胃鬱熱之征，病在氣分。若胃癰至中晚期，即萎縮性胃炎或伴腸上皮化生改變，舌體多薄而瘦，舌尖呈香蕉形，舌質絳(紫)，舌面全無苔，呈豬腰子之狀面，舌面赤紅，此病在血分。
臨床經驗表明，舌質愈紅愈無苔，舌質愈赤紅，病勢發展愈快愈險惡;反之，病情愈好轉，舌質隨之變淡，漸而在舌的周邊往裡有浸潤性黃色苔出現，可說明胃氣來複，水火既濟，水之來複，真火得旺，進而胃陽得以宣發，陰助陽生，病勢有所轉機。
反之舌面光滑無苔而赤紫，可見苔疊複被，此乃脾胃之氣頻臨衰敗，陰陽互不為根，陷於陰陽離絕之勢，預後每每不良，如是舌象稱為“李氏鏡面舌”。(脈象內容見前文，此處略)
病勢演變及治療
從病因學分類，該病可歸納為胃陽虛與胃陰虛兩證。胃陽虛病在氣分;胃陰虛則病在血分。從病勢演變過程可分為3期：即初期、中期、中晚期。初期視為淺表性胃炎，治以平肝和胃理脾之法;中期萎縮性胃炎，治以益胃養陰;中晚期，即萎縮性胃炎伴腸化，治以消癰化熱，去腐生新。
就此，如果臨床沿用古方，推薦李東垣溫胃湯化裁，吳鞠通的沙參麥冬飲化裁，以及射干湯、牡丹散、左金丸、金鈴子散、大(小)建中湯等化裁，知犯何逆，隨證加減。
臨床經驗證明：對本病施用諸如平胃散、五積散、越鞠丸、四七湯、丁香四逆湯等方劑，只能一時減輕症狀，難以根治。特別是一些鹼性藥對本病有害而無益。
2.早期發現胃癌。3.體內隱藏著其他腫瘤。病勢左右於脈，而脈又反映於病。重度萎縮性胃炎進展期，所出現的脈來弦實有力而洪大，是強弓之弩的排斥反應，稱為“李氏排斥脈象”。這種排斥脈象從妊娠反應即有所體現，如女子受孕，約在40天后，脈來呈滑象，滑脈如珠，往來流利，珠行而轉富有生氣，告知機體內有小生命存在，而同時出現的惡阻，又告知想要用自然吐法，將突如其來附寄體內的生命排斥掉，妊娠惡性嘔吐，即是強烈的排斥反應，而這種排斥是生理一過性的，待適應後，這種排斥現象也就消逝了，而滑脈反應也不敏感了。
再如溫熱病解表後，均認為汗後脈靜身涼則安(愈)，汗後身熱脈躁(洪大)則不安(未愈)。所謂不安，一是汗後傷津，一是病變傳裡而誤汗，這都說明正與邪爭反映於脈的道理。萎縮性胃炎從脈象觀察，病之好轉可見脈轉弱，病之告急則脈轉強，所謂強則邪勝於正，所謂弱則正勝於邪。弱乃平脈，洪大弦實乃病脈。
在臨床隨侍階段，洪大弦實之脈象屢見不鮮，經師翁“以脈測症”診斷的病例，胃鏡病理檢查結果多符合中重度萎縮性胃炎伴中、重度腸上皮化生改變或為早期胃癌。亦有少數病例，在排除胃脘惡變之後，通過脈診提示，經進一步詳查，早期發現其他臟器的腫瘤。
臨床還可見有些患者單手脈洪大弦實，而另一隻手的脈象沉細、沉弦。弦實有力提示有惡變之征，沉細、沉弦為正氣未虛之象，此種情形多意味著正可敵邪，預示體內疾患或腫瘤為良性，暫無生命危險。由此可見，脈診對於疾病的提示作用具有很高的臨床價值，早期癌變在患者尚未引起重視之前，脈診己提前預知;此時早期手術、早期治療對於有效延長生命，提高預後及生存品質有著深刻的現實意義。(摘編自《 中華中醫藥學會脾胃病分會第十八次學術交流會論文彙編》)
附：
萎縮性胃炎症狀特徵
胃脘痛多痛在上脘，脹在中脘，泄瀉在下脘。脹滿勝於痛楚，胃感不適無法形容，痛多是隱隱作痛，很少有針刺樣痛，而痛又不同於胃、十二指腸潰瘍的空腹痛。且恰恰與之相反，胃脘痛多痛在飯後，特別是子夜過後醜寅時分頻頻作痛，黎明前趨止，每日如此反復。口苦，食少納呆，食而不欲咽下，泛酸而喜酸食，大便秘結與溏瀉交作，並伴時而幹嘔。
體征改變
凡經確診為萎縮性胃炎的患者，其面容呈現一派苦楚，面垢少華，精神萎靡不振，心態敏感，多諱疾忌醫。體重急劇下降，往往在3個月內體重下降3-10kg，一般占體重1/10左右。此時病人並無特殊感覺，只疑為勞累過度或營養不良所致。體重如此劇減，此不同於一般胃脘痛，胃、十二指腸潰瘍，胃粘膜脫垂，胃下垂，乃是萎縮性胃炎特有的病理現象。臨床經驗證明，體重每下降1分，病情加重1分，呈反比例發展，無可置疑。此乃是“消穀為癆”之演變。
小編看完上面描述，想起了他……
舌象變異
胃癰之初期，即淺表性胃炎階段，舌體多胖，舌周邊多齒痕，舌淡苔白或白膩，舌面覆以津液，還顯得舌面有神。此乃胃鬱熱之征，病在氣分。若胃癰至中晚期，即萎縮性胃炎或伴腸上皮化生改變，舌體多薄而瘦，舌尖呈香蕉形，舌質絳(紫)，舌面全無苔，呈豬腰子之狀面，舌面赤紅，此病在血分。
臨床經驗表明，舌質愈紅愈無苔，舌質愈赤紅，病勢發展愈快愈險惡;反之，病情愈好轉，舌質隨之變淡，漸而在舌的周邊往裡有浸潤性黃色苔出現，可說明胃氣來複，水火既濟，水之來複，真火得旺，進而胃陽得以宣發，陰助陽生，病勢有所轉機。
反之舌面光滑無苔而赤紫，可見苔疊複被，此乃脾胃之氣頻臨衰敗，陰陽互不為根，陷於陰陽離絕之勢，預後每每不良，如是舌象稱為“李氏鏡面舌”。(脈象內容見前文，此處略)
病勢演變及治療
從病因學分類，該病可歸納為胃陽虛與胃陰虛兩證。胃陽虛病在氣分;胃陰虛則病在血分。從病勢演變過程可分為3期：即初期、中期、中晚期。初期視為淺表性胃炎，治以平肝和胃理脾之法;中期萎縮性胃炎，治以益胃養陰;中晚期，即萎縮性胃炎伴腸化，治以消癰化熱，去腐生新。
就此，如果臨床沿用古方，推薦李東垣溫胃湯化裁，吳鞠通的沙參麥冬飲化裁，以及射干湯、牡丹散、左金丸、金鈴子散、大(小)建中湯等化裁，知犯何逆，隨證加減。
臨床經驗證明：對本病施用諸如平胃散、五積散、越鞠丸、四七湯、丁香四逆湯等方劑，只能一時減輕症狀，難以根治。特別是一些鹼性藥對本病有害而無益。
