乙肝的治療

1. 干擾素：干擾素是最早被批准的抗HBV治療的主要藥物之一， 我國近年來用重組干擾素3MU， 隔日1次， 3～6個月。 至今已治療數千例， HBeAg及HBV DNA陰轉率平均為30%～40%。 Wong等綜合分析15篇文獻資料， 共計498例， 對照組339例， 隨訪12個月， HBeAg轉陰率為33%， 血清HBV DNA不能檢出率為37% (

干擾素有效病例主要見於患者治前血清ALT水準較高、血清病毒水準較低及成年期感染者。 對於ALT水準正常、高病毒水準及HBeAg陰性及免疫受抑制者效果較差， 肝失代償者忌用。

2. 核苷酸類似物：(1)拉米夫定：是第一個被我國食品藥品監督管理局批准的口服抗HBV治療藥物， 其主要作用位點為HBV DNA多聚酶，

可迅速降低患者的血清病毒水準， 但不易徹底清除肝內病毒的共價閉合環狀DNA (cccDNA)。 根據Ⅲ期臨床試驗結果， 治療後2～4周血清HBV DNA迅速下降， 血清ALT逐漸下降， 至治療後20周大部分患者降至正常水準。 肝活檢表明， 治療後1年49%顯示了肝組織學改善。 但只有出現血清HBeAg轉換， 可能才有持久療效 (80%以上)。 其血清轉換率和治療前ALT的基礎值相關， 也與治療時間有關， 隨治療時間延長， 血清轉換率升高。 但總的來說， HBeAg轉換率較低， 且拉米夫定長期治療後病毒可出現YMDD變異， 治療1年後亞洲患者的YMDD變異率為14%～32%， 2年後為42%。 出現YMDD變異株後， 14%患者可能出現HBV DNA水準及血清ALT水準上升， 個別出現肝功能失代償。 最近Lok等報告， 對998例慢性乙肝患者用拉米夫定治療6年後安全性評估表明， 拉米夫定對HBeAg陽性的代償性肝病是安全的， 但患者長期用藥易發生耐藥突變， 而一旦發生突變， 部分患者肝病惡化 (特別是失代償肝病患者)。 (2)阿德福韋(Adefovir): 目前己被美國食品藥品管理局(FDA)批准應用於抗HBV治療， 在我國即將完成臨床試驗， 有望不久可被批准上市。 本藥對拉米夫定耐藥的YMDD變異毒株有效， 但大劑量對腎臟有一定毒性， 每日劑量減至10mg， 則對腎臟影響較小。 其HBeAg轉換率仍較低， 治療48周後僅為12%左右， 少數患者長期用藥後可出現病毒變異， 但大多數仍對阿德福韋敏感， 2年和3年的耐藥株發生率僅為2.5%和5%左右。 (3)其他核苷類似物如恩替卡韋(entecavir) 和特比夫定(telbivudine, LdT)：正在我國進行臨床研究。 它們對HBV複製有明顯抑制作用， 對肝功能失代償者也有效， 且較安全。 但治療1年時HBeAg轉換率多在10%～20%之間， 不易達到徹底清除HBV的目的。

3. 免疫調節劑-胸腺肽α1：胸腺肽α1是胸腺素組分5的主要成分， 胸腺肽α1已能化學合成為一個重要免疫調節藥物。 有研究表明， 本品可增加鼠淋巴細胞對分裂素原的反應， 具有誘導輔助性T細胞的功能。 胸腺肽α1的抗HBV機制尚不完全清楚， 目前認為可能和增強T細胞及NK細胞應答功能， 增強IL-2和IFNγ產生， 以及增加IL-2受體表達。 此外, 胸腺肽α1 能增加組織相容性複合物1類抗原在淋巴和非淋巴系細胞的表達。 初步觀察結果提示， 不能排除胸腺肽α1直接作用肝細胞， 從而激發肝細胞抗HBV能力。 病毒性肝炎患者經胸腺肽α1治療後， 產生IFNγ的Th1型CD4+ T細胞增多, 肝內NK T細胞增多， CD4+/CD8+ T細胞比例減低，

因而認為胸腺肽α1可加強NK T細胞及CD8+ T細胞毒性細胞功能, 因而清除肝炎病毒。

國內13個單位曾聯合進行胸腺肽α1 (日達仙) 治療乙肝的臨床研究， 單獨採用胸腺肽α1治療組96例， HBV DNA和HBeAg均轉陰者45例 (47%)， 胸腺肽α1加IFN治療組54例， HBV DNA和HBeAg均轉陰者33例 (61%)。 單獨採用IFN治療組該兩項標誌物均轉陰率為39%。 我國已批准胸腺肽α1為治療乙肝藥物。 國外採用胸腺肽α1治療乙肝患者已有多篇報導， 由於例數較少， 差異未能達到統計學顯著性。 Chan等收集5篇設計較為合理、設有對照組， 並有治療後6月及12月的隨訪資料者共計353例進行薈萃分析， 結果發現， 患者的HBeAg和HBV DNA轉陰率在治療結束時與對照組比較， 無統計學意義， 但停藥6月及12月後則有顯著差異。 因此認為胸腺肽α1抗HBV的遲發療效可能與其持續提高輔助性T細胞功能有關。

近年來， 有不少報告採用胸腺肽α1和IFNα或拉米夫定聯合治療慢性乙肝， 取得了較好的效果。 Saurc等用胸腺肽α1合併IFNα或拉米夫定治療HBeAg陰性、但HBV DNA陽性的慢性肝炎， 第1組為27例， 用胸腺肽α1 1.6mg， 每週2次, 26周時加IFNα10MU， 每週3次, 共治療52周;第2組10例， 單用IFNα治療52周;第3組15例， IFNα加拉米夫定100mg/d 治療52周， 再繼續用拉米夫定治療。 至78周停藥時， 3組HBV DNA轉陰及肝功能恢復正常者分別為74%(20/27)、40%(4/10)和53%(8/15); 12月後分別為70%(19/27)、20% (2/10) 和27%(4/15); 18月後各為70%(19/27)、10%(1/10)和 20%(3/15)， 表明採用胸腺肽α1和IFNα聯合治療具有顯著效果， 較單用IFN或IFN聯合拉米夫定治療為優。

我國常見亞急性和慢性重型乙肝， 病情兇險， 常伴有不同程度肝硬化， 病死率較高。 我國多家醫院的經驗顯示， 在綜合治療的基礎上， 加用胸腺素可降低重型乙型肝炎的病死率。

通常用藥方法為胸腺肽α1 1.6mg， 每日1次, 12～14d後改為每週2次, 療程為2～3月。 對伴有病毒複製指標陽性， 包括HBeAg和HBV DNA陽性， 可同時採用拉米夫定100mg/d治療， 可顯著改善預後， 但療程應適當延長至1年。 胸腺素α1療程應在半年以上。

4、中藥治療。 抗炎保肝藥物以中藥占絕對多數， 使患者在一定時間內減輕炎性反應， 延緩了病情。 既使是抗病毒治療最有效的人群， 其獲得療效的最初階段部分病人轉氨酶升高， 也需要抗炎保肝等輔助治療。 既往資料表明， 我國慢性乙型肝炎病人的病程長、轉歸優於國外同類病人， 固然受多方面調控， 其中有中醫藥的干預和保護是重要因素。 正因如此， 在治肝病藥物裡中醫藥產品得到最為廣泛的使用。 代表藥物是含五味子成分的成藥，還有甘草甜素類、齊墩果酸類等以抗炎降酶為主;以茵陳、赤芍等為代表的藥物，是抗炎、促進黃疸消退的主藥;另有相當數量的藥物是針對改善病人症狀設計的中成藥，頗受歡迎。抗炎保肝治療過去是主導，現在仍然發揮著重要的作用，現有的治療模式代表了中國臨床醫學的特色。

代表藥物是含五味子成分的成藥，還有甘草甜素類、齊墩果酸類等以抗炎降酶為主;以茵陳、赤芍等為代表的藥物，是抗炎、促進黃疸消退的主藥;另有相當數量的藥物是針對改善病人症狀設計的中成藥，頗受歡迎。抗炎保肝治療過去是主導，現在仍然發揮著重要的作用，現有的治療模式代表了中國臨床醫學的特色。