心臟穿透傷

概述
心臟穿透傷約占住院胸部傷總數的2．8％～12％， 心臟各部位均可受傷， 但損傷率與各心腔在前胸壁暴露範圍有關。 心臟穿透傷的住院死亡率以往在槍彈傷為60％， 在刀刺傷為15％。

病因
可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷， 此外尚有介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷。

症狀
心臟穿透傷的病理和臨床表現， 一方面取決於受傷機制， 即穿透物的性質、大小和速度。 例如， 火器傷所致者80％以上現場死亡， 而刀刺傷約半數仍可到達醫院；另一方面， 主要取決於損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。

心包裂口足夠大時， 臨床上主要表現為失血性休克， 甚至迅速死亡。 心包裂口小、或被周圍組織（如心包外脂肪、肺等）或血塊所堵塞， 心臟出血可引起急性心包填塞， 使心臟舒張受限， 腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。
槍彈傷引起的心包裂口較大， 主要表現為失血性休克， 而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞， 80％～90％發生心包填塞。 心包填塞有利於減少心臟出血， 病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多， 然而， 如不及時解除， 則很快導致迴圈衰竭。 當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。

檢查
X線檢查對心臟穿透傷的診斷幫助不大， 但胸片能顯示有無血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器合併傷。
超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，

且能估計心包積血量。

治療
送到急診室的心臟穿透傷傷患可分為4類：①死亡：入院前已無生命體征；②臨床死亡：送院途中有生命體征， 入院時無生命體征， ③瀕死：半昏迷、脈細、測不到血壓、歎息呼吸， ④重度休克：動脈收縮壓小於10.7Kpa(80mmHg)， 神志尚清。
上述4類心臟穿透傷傷患中第一類是救不活的， 第二、三類需立即開胸復蘇。 第四類可先擴容再開胸， 如情況不改善也必須立即開胸復蘇。
急救和復蘇措施包括：①迅速氣管內插管， 機械通氣；②建立大口徑靜脈快速擴容通道， 快速靜脈輸血補液提高心臟充盈壓；③同時建立中心靜脈壓測量裝置；④如有血氣胸， 予以閉式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺， 診斷並解壓；⑥若心包穿刺未抽出血液，

臨床上又高度懷疑心包填塞， 可緊急在局麻下進行心包開窗探查術探查心包腔， 放入減壓引流管。 ⑦已經心跳停止者需行開胸心臟復蘇， 胸外按壓不僅無效， 且能加重出血和心包填塞。
心臟穿透傷均應手術修補。 術前準備以快速大量輸血為主， 適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強心肌收縮力。 刺入心臟並仍留在胸壁上的致傷物（如尖刀）在開胸手術前不宜拔除。 術後加強心電圖和血液動力學監護， 以及復蘇後續治療。 注意觀察有無繼發性出血、殘餘症和併發症。 常規給予破傷風抗毒素和抗菌素(頭孢噻啶,先鋒黴素Ⅴ， 氧氟沙星,甲哨唑)。