膽管癌與肝好不好密切相關

楊世忠

《金粉世家》導演李大為因患膽管癌去世，許多人在惋惜的同時，也關注到這種小眾癌症。其實，膽管癌是肝癌的一種，與肝臟的健康狀況密切相關。

膽管癌(也稱膽管細胞癌)是一種惡性腫瘤，在肝臟原發惡性腫瘤中，其發病率僅次於肝細胞癌。膽管癌在老年人、中年人、青年人中均可發病，其發病率近年來在世界範圍內呈現明顯上升趨勢。由於它深藏體內、起病隱匿、惡性程度高，患者到醫院就診時大多已是晚期，平均生存時間僅1年左右。那麼，膽管癌是一種什麼樣的腫瘤？如何早期診斷和合理治療呢？

黃疸不是膽管癌的惟一徵兆

在瞭解膽管癌之前，首先應該瞭解膽管結構。首先，膽道系統源於肝內的毛細膽管(相當於樹葉)，逐漸匯合成粗大的膽管(相當於樹枝)，最後在肝外匯合形成膽總管(相當於樹幹)，而膽囊“貼附”在肝臟上面，通過膽囊管匯入膽總管。膽總管開口于十二指腸，所以肝臟形成的膽汁(每天約1000毫升)最終流入腸道。

在膽道系統這顆大樹上，每個部分都可以發生腫瘤。根據解剖部位不同，可以分為肝內膽管癌(50%)、肝門部膽管癌(40%)、肝外膽管癌(10%)，而膽囊發生的惡性腫瘤稱作膽囊癌。

膽管癌的臨床症狀與發生部位、膽管梗阻程度有關。對於肝門部膽管癌和肝外膽管癌來說，腫瘤的生長造成肝門部膽管和膽總管的梗阻，嚴重影響膽汁排泄，早期就可以出現黃疸，表現為皮膚、鞏膜黃染，尿黃，皮膚瘙癢等。而肝內膽管癌常常位於肝臟的局部，早期影響的僅是部分膽汁排泄，不會出現黃疸，所以容易耽誤診治。注意，右上腹不同程度的疼痛也是膽管癌常見症狀，容易與胃病、膽囊炎等疾病症狀相混淆。而短期內體重明顯減輕、食欲不振、乏力、心跳加速等則是眾多惡性腫瘤共同的臨床症狀。

肝病是誘發癌變的危險因素

目前，膽管癌的發病機制尚不完全清楚，但發現了一些致病的危險因素，包括肝硬化、肝膽管結石、乙肝和丙肝、先天性膽管囊腫、原發性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、血吸蟲病等。例如，原發性硬化性膽管炎患者發生膽管癌的平均年齡約為40歲，而普通人群約為70歲。因此，如果具備上述高危因素，需要特別警惕膽管癌的發生。

另外需要指出的是，即使乙肝獲得了臨床痊癒，即表面抗原轉陰，也不代表肝臟完全恢復了正常，其發生肝細胞癌或者膽管細胞癌的風險仍然顯著高於健康人群。

怎樣可以早期發現膽管癌？規範的查體是早期發現膽管癌的最有效方式。對於具備上述膽管癌高危因素的人群，每4個月到6個月應進行一次健康體檢。超過40歲的健康人群每年進行一次健康體檢也很必要。若查體發現膽紅素水準升高、腫瘤標誌物CA19-9升高，就需要排除膽管癌。更重要的是進行腹部超聲檢查，有經驗的超聲科醫師往往能夠早期發現膽管癌的蛛絲馬跡，如膽管異常擴張、膽管壁增厚、肝臟占位等。

臨床上，晚期膽管癌在中年人中更加常見，一個重要原因就是中年人往往自恃身體好，對於常規體檢不重視。同時，由於他們普遍工作強度大，對於身體的警報信號不敏感，從而有可能錯過了治療癌症的機會。

發病早期首選根治性切除

早期膽管癌的首選治療方式是根治性手術切除，其手術方法因腫瘤部位不同而異。肝內膽管癌通常施行肝臟部分切除，肝外膽管癌可以施行膽總管部分切除或者胰十二指腸切除術(切除範圍包括膽總管全長、部分胃、十二指腸、胰腺頭部)。肝門部膽管癌由於解剖位置特殊，腫瘤侵襲範圍不易確定，常被稱為肝膽外科領域最有挑戰性的手術操作。

總體而言，膽管癌手術複雜，我們推薦患者在正規醫療中心，由經驗豐富的肝膽外科醫師實施。以最複雜的肝門部膽管癌切除為例，一些國內外著名的醫療中心，根治性切除率可以達到60%以上，5年生存率可以超過40%。

對於錯過了手術時機的晚期膽管癌患者而言，應以改善生活品質為主，開展姑息性治療。晚期膽管癌患者多有黃疸，眼睛和皮膚都黃得厲害，容易讓人聯想起黃疸型肝炎。但是膽管癌患者並沒有傳染性，可以正常接觸。針對膽管癌患者的梗阻性黃疸問題，可以進行多種姑息減黃治療，包括3種方式，一是穿刺肝臟內膽管、放置引流管，把膽汁引到體外;二是放置膽道支架，進行膽道內引流;三是繞開腫瘤，行膽管-空腸吻合手術，在體內建立新的膽汁引流通道。此外，膽管癌對放療和化療的敏感性不高，存在一些副作用風險，臨床應用不多。

我們一生中都面臨著發生腫瘤的風險。雖然不知道疾病會不會找上門，但瞭解癌症知識、重視健康體檢，爭取早期發現癌症，以便採取最佳治療方法，是我們每個人都可以做到的。

(作者：清華大學附屬北京清華長庚醫院肝膽外科副主任醫師)