糖尿病患者為何要用降脂藥？

飲食控制不能代替用藥

有一位患者曾經給我留言如下：“我心梗兩年，吃他汀，低密度一直在1.4～1.6，每三個月查一次。但是過去很多年低密度脂蛋白一直在3以上，糖尿病醫生說傷肝，沒有讓服用他汀，讓飲食控制。後來就發生了心梗。如果那時候就一直服用他汀，可能就不會心梗了。”

這個患者的情況值得反思。包括飲食和運動在內的生活方式干預固然是糖尿病、血脂異常以及其他心血管病及其高危人群的重要治療措施，但對於多數患者而言，單純的飲食控制並不能代替藥物治療，對於已經進行嚴格飲食控制者更是如此。大量研究已經證實，具有適應證的糖尿病患者長期應用降脂藥治療可以顯著降低心腦血管疾病的發生率，其獲益遠遠大於潛在的風險。正因如此，國內外多種指南性檔均高度重視糖尿病患者的他汀治療，並在指南中對此做出了強力推薦。

“釜底抽薪”減少斑塊形成

一些朋友不太瞭解為何他汀治療對於糖尿病患者如此重要，在此做個簡要解釋。糖尿病的危害主要包括三個方面。

一是急性高血糖事件。例如糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮症等。在目前醫療條件下，這些併發症發生率大大降低。

二是糖尿病微血管併發症。例如視網膜病變、腎臟病變。這些併發症通過嚴格控制血糖能夠在很大程度上得到控制。

三、糖尿病大血管併發症。主要指冠心病、心肌梗死、腦梗死以及下肢動脈病變。到目前為止，糖尿病的大血管併發症是致死致殘的主要原因，70%以上的糖尿病患者死于大血管病變。因此，積極有效地防控糖尿病大血管併發症是改善糖尿病患者預後、提高生活品質的主要目標。然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發生率。所以我們要採取更多的綜合措施來達到這種治療目的。這些綜合措施主要包括合理降糖、積極降壓、強化降膽固醇，以及應用抗血小板藥物（如阿司匹林等）。

糖尿病大血管併發症（無論心肌梗死還是腦梗死）的共同病理基礎是動脈粥樣斑塊形成，最終導致動脈閉塞，引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動脈粥樣斑塊就不會有這些嚴重併發症。發生動脈粥樣斑塊的根本機制是膽固醇進入血管內膜下，因此膽固醇是形成斑塊的主要原料。要想降低動脈粥樣斑塊的發生，一個有效的措施就是“釜底抽薪”，通過降低膽固醇水準減少形成斑塊的原料。

低密度脂蛋白膽固醇一定要達標

他汀是非常有效的降膽固醇藥，這類藥物通過抑制肝臟合成膽固醇，降低血液中膽固醇水準，從而降低形成動脈粥樣斑塊的風險，達到預防冠心病和腦血管病的目的。大量臨床研究證實，對於具備指征的患者，積極應用降脂藥治療效果非常顯著，可以大幅降低糖尿病患者發生心肌梗死、腦梗死和心血管死亡的風險。正因如此，我們才特別強調糖尿病患者接受降脂治療的重要性和必要性。他汀類藥物可能對肝臟具有一定不良影響，但其發生率非常低，只要在醫生指導下正確用藥，其安全性是良好的。絕對不應因為他汀潛在的不良反應而放棄該類藥物治療。

糖尿病患者降脂治療要保證低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標。合併冠心病或腦血管病的患者，應將LDL-C降到1.8mmol/L以下；不合併心腦血管疾病，但合併高血壓、吸煙等危險因素的糖尿病患者，也要把LDL-C降到此水準；僅有糖尿病，不存在其他危險因素者，要將LDL-C降到2.6mmol/L以下。

文/河北省人民醫院老年病學科主任

郭藝芳

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