【週末推薦】關於精准醫學，你不得不看的五大倫理挑戰

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自2011年美國國立醫學研究院提出精准醫學的理念以來，如今精准醫學的領域已變得炙手可熱。美國已於2015年啟動精准醫學計畫，我國擬在2017年啟動精准醫學計畫。那麼，在希冀精准醫學造福人類健康的同時，是否有必要對精准醫學的研究進行倫理考量？為此，我們還需要做哪些準備？在前不久召開的話中科技大學國際倫理學研討會上，中國社會科學院哲學所研究員、華中科技大學生命倫理學研究中心主任邱仁宗教授，北京協和醫學院人文和社會科學學院院長翟曉梅教授圍繞精准醫學所面臨的倫理和管理挑戰進行了主旨發言。

精准醫學的目的在於

闖出一條疾病預防和治療的新路子

精准醫學（precision medicine）的提出大抵是因為目前的醫學還不夠精准,大多數醫療是為“平均病人”設計的，這好比給所有人製造均碼的衣服。這種不夠精確的治療，對一部分患者可能非常有效，而對另外一部分患者則可能並不那麼有效。其結果是，一部分患者的疾病得不到有效的預防和治療，且浪費了大量的醫療資源。據美國的一項研究統計，常見疾病處方藥的療效僅為50%~60%，癌症治療的療效僅為20%；而治療的不良反應造成每年約77萬病人的損傷甚至死亡，可使一家醫院就浪費560萬美元的資源。

精准醫學的目的就是要改變這種狀況，闖出一條疾病預防和治療的新路子——那就是要考慮到病人在遺傳、環境和生活方式方面的個體差異，使醫生能夠更好地理解患者的健康、疾病或機體狀態的複雜機制，以更好地預測哪些治療最為有效。例如，目前對一些癌症患者進行分子檢測，從而減少藥物的不良作用，提高病人的生存率。

精准醫學與曾經提出的“個性化醫學”（personalized medicine）二者之間在概念和實踐上有很多重疊之處。但“個性化”的概念易被誤解為治療和預防的研發僅僅為每一個個人服務，而精准醫學的焦點在於根據病人的基因、環境和生活方式等因素，來看哪些治療方法將對哪些病人確實有效。

精准醫學在今天之所以成為可能, 是得益于基因組測序以及DNA、RNA和蛋白質分析技術的進展。美國2015年年初推出的精准醫學計畫是在2016年向美國國立衛生研究院（NIH）、食品藥品管理局（FDA）和國家健康資訊技術協調辦公室投入2.15億美元，旨在通過創新研究、研發技術和制訂合適的政策使得病人、研究者和醫務人員及其機構一起合作研發個體化的醫療，使醫學進入一個新的時代。

我國擬在2017年啟動的精准醫學計畫，主要任務包括：生命組學技術研發，大規模人群的佇列研究，精准醫學大資料的資源整合、存儲、利用與共用平臺建設，疾病防、診、治方案的精准化研究等。啟動這一計畫的目的是形成重大疾病的精准防、診、治方案和臨床決策系統，為顯著提升人口健康水準、減少無效醫療和過度醫療、避免有害醫療、遏制醫療費用支出快速增長提供科技支撐。

精准醫學研究

不得不面對的倫理挑戰

我們希冀精准醫學能造福於人民的疾病診療和健康促進，與此同時，對於精准醫學所面臨的倫理和管理挑戰也需引起重視。

如何評價醫學研究的風險-受益比

在精准醫學研究中，對參與者的風險-受益比進行鑒定和評價，是倫理學考量的應有之義。

在個人層面，精准醫學研究的參與者包括：接受基因組測序者（簡稱受檢者），佇列研究參與者（即樣本資料捐贈者），接受精准化預防、診斷、治療的健康人或患者。那麼這些人可能會面臨什麼樣的風險和受益？風險-受益比是否可被接受？

對於佇列研究參與者而言，提供個人生物樣本或相關資料的風險通常屬於最低程度的風險，主要面臨的風險可能是資訊洩露所致的風險（如基因缺陷的資訊播散後，可能遭受來自他人的歧視）。提供生物樣本或相關資料可以使社會和未來的病人受益，而提供者個人的受益可能很有限。對於受檢者而言，他們接受基因組測序的風險並不大（主要的風險仍是資訊洩露的風險及資訊洩露帶來的其他風險），而受益的可能性較大，如瞭解自己的基因組狀況，如有異常可早日採取措施防止疾病發生。

與前二者相比，接受精確化預防、診斷、治療的健康人或患者可能面臨的風險和受益都較大，醫務人員和醫學研究人員都負有使他們風險最小化和受益最大化的義務。

在社會層面，我們則需考慮成本-有效性評價，即拿數億元投入精准醫學，是否真能達到精准化預防、診斷和治療的目的，以及減輕社會疾病負擔的效果？如何恰當地把握基因和環境、生活方式在疾病中的相對作用？至今，我們基本醫療的實際覆蓋面和支付比例還有些偏低，對精准醫學的投入與對初級醫療的投入二者哪一個能有更佳的受益-有效比？這些都是需要關注的問題。

如何確保有效的知情同意

有效的知情同意要求，是指向患者、受檢者、樣本捐贈者（以下統稱為參與者）提供全面、準確和有助於他們做出理性決定所需的資訊，説明他們真正理解所提供的資訊，以及他們在做出同意參加的決定時是完全自願的、自由的，而沒有受到強迫和不當引誘。

在精准醫學的情境下，知情同意可能發生如下問題：其一，有關基因組及其與環境、生活方式在疾病中的相對作用的知識是比較複雜的，因此除了要幫助參與者更好地理解精准醫學的資訊外，還需要在所有醫務人員以及國民教育中加強基因組知識的普及。其二，在知情同意過程中如何考慮和尊重參與者的價值觀。例如有些病人即使理解有關精准醫學的資訊，但他們由於擔心資訊被洩露等仍不願參加精准醫療計畫，我們該如何對待他們的決定？其三，參加精准醫學計畫時可能必須提供有關家庭成員的資訊，而家庭成員對此尚不知情或乾脆反對，應該如何處理這種情況？其四，在商業介入的情境下很可能存在變相的強迫或不當利誘的做法，例如保險公司將基因組測序列入保險內容，還有某些商業機構用欺騙辦法誘使顧客做基因組測序，或提供虛假檢測結果推銷其產品等等。

知情同意本身基本上有兩類程式：一類是經典的知情同意程式，即對參與者資訊的提供、他們對資訊的理解以及他們自願、自由的同意，並獲得參與者的書面簽字同意。另一類是廣同意（又稱總同意）加上“選擇不參加”的程式，是在廣泛的宣傳教育基礎上給予參與者、捐贈者做出是否參與研究的選擇機會，一旦選擇了參加，就默認為同意日後在雙方同意的範圍內所有進一步開展的研究，但參與者有權在任何時候退出。那麼，對精准醫學研究的參與者，應該採取經典的知情同意還是採取廣同意，是一個需要研究的問題。

以基因組測序為例，我們目前認為，因為基因組測序之後要提供遺傳諮詢，因此，提供醫療測序的人員必須具備醫學和遺傳學的知識和臨床技能。在提供遺傳諮詢時，還會面臨的問題是，遺傳學家和醫生等專業人員提供的意見是指令性的，還是非指令性的，僅為受檢者提供參考？

基因組測序實施後面臨的第二個問題是，測序提供方有義務向受檢者告知檢測結果，但在一些特殊情況下測序提供方處於兩難困境之中，如發現親子不符，那麼這樣的結果是否應該告知受檢者？由於基因組測序會遇到上述種種問題，也許採取經典的知情同意程式為好。

如何確保獨立、持續的倫理審查

獨立的倫理審查和有效的知情同意是保護研究參與者權益的兩根支柱。精准醫學的研究與通常的臨床試驗有所不同，可能需要制定專門的倫理審查辦法。

精准醫學的研究將會有眾多的單位參加，例如百萬人參加的佇列研究，不能依靠原有的機構倫理審查委員會逐一去審查研究方案，而需要成立一個專門的倫理審查委員會擔任審查研究方案的職責。

另外，目前我國的機構倫理審查委員會對研究專案或方案的審查都是在研究前進行的，很少介入研究過程。但在精准醫學研究中，倫理審查委員會可能要深入到研究空間，審查研究的效度。例如，當前很少有倫理審查委員會審查動物實驗的效度，以至於一些動物實驗效度不高的試驗藥物進入臨床試驗，安全性和有效性均難以令人滿意。因此，在精准醫學的轉化醫學中，可能要求某個層次的倫理審查委員會要審查動物實驗的效度。

又如，一些已經為臨床試驗證明安全有效的藥物，卻未能及時得到推廣應用，因此要考慮在臨床試驗結束後，進一步開展實施性研究，即要研究情境、醫生行為,以及其他因素對有效應用臨床試驗成果的影響，以便促進臨床試驗成果系統地應用於常規臨床醫療。在實施性研究中，我們可能發現其中有些活動存在的一些問題，如受試者是誰？是否需要受試者知情同意？是否需要倫理審查委員會的批准？諸如此類都是急需研究解決的。

隱私保護與資料共用之間

如何平衡

在精准醫學研究中，唯有參與者的隱私得到充分的保護，他們才會信任研究者，才會積極參與進來。

保護隱私首先是要求以安全的辦法存儲樣本、資料和其他相關資訊。存儲可以有多種方法，其中匿名的和匿名化的貯存方法保密性更好；有身份標識的貯存方法保密性較差，隱私資訊洩露的風險較高。如果研究者與樣本捐贈者無需再發生關係，則可以採取匿名的和匿名化的方法，否則採取編碼方法更好，這樣可以在捐贈者隱私保護與他們健康受益之間取得較佳平衡。

另外，還應該規定哪些人能獲取這些資料，而哪些人則不能接近這些資料。如果需要恢復那些已經去除身份標識的資料，必須規定嚴格的限制條件。一旦發生資訊的不當洩漏，要有緊急處置的預案和補救措施等。

保護個人隱私與充分利用資料庫，二者如何達到最佳的平衡？這也是重要的問題。資料收集和存儲的目的是利用。精確醫學依賴大資料技術，需要整合不同單位存儲、不同來源獲得的資料，建立共用的制度。個人捐贈的生物材料和相關資訊不是個人的財產，也不是可以買賣的商品，而是向社會貢獻的禮物。如果每個人都希望從醫學的進步中獲益的話，每個人也應該為這樣的進步貢獻一分力量。這體現社會各成員關係的共濟原則。

樣本資料庫具有公益性質，其建設和運行不能商業化，不能成為謀利的手段。樣本捐贈者對於資料庫僅有消極權利，既有權不參加，也有權退出（在非匿名的條件下），但不具有處理和控制他捐贈給資料庫的樣本和資料的積極權利。

如何確保研究成果的公平可及

對於精准醫學的研究成果，倫理需要考慮的問題包括：由誰來控制精准醫學研究成果的可及性？如何防止以基因為基礎的歧視？精准醫學的成果如何在公眾之間公平分配，是根據患者病情客觀需要分配，還是根據患者購買力分配？精准化的預防、診斷和治療費用是否可在基本醫療保險制度內報銷？如果可以報銷，會不會使我們的基本醫療保險機構不堪重負？如果不能報銷，是否會在精准醫學研究成果的可及性方面形成貧富裂溝，加劇社會業已存在的不公平？

此外還需解決的管理問題有：個人是否可自由地使用未經管理部門審批的檢測？關於誰可接受精准化的預防、診斷和治療，是由醫務人員決定，還是由政府來規定（美國有些州就要求做強制性親子鑒定，以便讓父親支付單身母親撫養孩子的費用）？針對參與精准醫學計畫的企業，以及提供醫療性基因檢測的機構，如何建立准入、管理和監督機制？等等。

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