【週末推薦】怎麼看待基藥制度運行中出現的問題

來源：健康報微信傳播矩陣-中國衛生雜誌（zgwszz）

文／傅鴻鵬

藥品供應保障制度是基本醫療衛生制度中的重要組成部分。李克強總理曾指出,“著力推動基本藥物使用，使醫療機構願意配，醫務人員願意開，就診人員願意用，真正成為看病首選藥物”。直到今天，破解藥品領域基本保障工作中所遇到的難題，仍然離不開這一思路。那麼，應該如何看待基本藥物制度運行過程中出現的問題？

對基藥的三種質疑

政策終究是調整利益格局的工具，基本藥物制度作為調整醫藥利益的急先鋒，必然受到各方的抵觸。制度實施以來，社會各界反映的問題主要包括3個方面：

一是藥物品種少,難以滿足需求

這一問題主要存在於制度實施的過渡期。制度初期為滿足基層醫改突破的需要，強調基層要按目錄配備。但為滿足用藥品種多樣化要求，允許省級增補一定數量藥品。全國31個省（區、市）平均每省增補藥品240種，可是真正具有重合度的極少，九成以上的增補品種只存在於1～2個省份。2014年，《關於進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》對基層基本藥物，改為按比例配備使用，可以說基本藥物制度與基層的多樣需求已經沒有聯繫。

目前，部分醫療機構反映藥品不足，多是對特定廠家產品的需求,或是基層醫療衛生機構無服務能力未選購相應產品,也有醫藥企業配送延遲，或醫患等方面基於錯誤認識或利益相關方的不合理要求。

二是藥品短缺或供應不及時

基本藥物制度實施後，部分企業反映低價藥品中標後難以維持生產，或流通企業、醫療機構失去購銷動力，藥品供應短缺或不及時現象增加。從2014年開始，對低價藥品實行限價掛網採購，價格由醫療機構與生產企業直接商定，理論上價格已經不是藥品供應短缺的原因。針對4種臨床必需但供應緊張的藥品，組織定點生產，全國統一配送。

藥品短缺或供應不及時問題有著多種原因。包括原材料來源不足、企業升級改造、企業市場策略、價格原因、流通原因、藥品被新產品淘汰等。目前，部分地區基本藥物配送不及時或供應數量不足問題仍然存在。其中涉及的因素包括：醫院傾向於使用高價藥品與企業就基本藥物配送問題溝通不充分、集中採購省級平臺資訊銜接不及時、基本藥物利潤率不高企業配送無動力、偏遠地區配送成本過高、政府監管不到位對企業缺乏約束力、部分醫療機構採購頻繁單次採購量較少、醫院本身不遵守合約導致企業放鬆履約責任等。此外，部分藥品生產企業過少，操縱市場以提價的策略也是導致短缺原因之一。

三是對藥品品質不放心

部分醫生和患者對基本藥物的品質不夠信任，部分患者希望能夠獲得更優質的藥品。品質源自於生產，由於藥品品質的高度專業性，各國無不是通過食藥監管部門的監督檢查來控制品質。在藥品採購環節，理論上主要是比價格和服務水準。面對我國藥品品質參差不齊的問題，基本藥物招標採取“雙信封”制，通過經濟技術指標來對企業進行篩選，起到品質把關作用。中標企業低品質生產，屬於違法行為，應吊銷GMP證書並施加經濟處罰。目前，食藥監管部門實施仿製藥品質一致性評價，嚴格審批標準，加強企業飛行檢查，是保證藥品品質的根本措施。

制度的深層問題

醫改進入深水區，觸及利益格局日益複雜。公立醫院體量龐大，基本藥物制度在推動醫改方面的功能弱化。但回歸到藥品供應保障定位時，卻面臨與醫保用藥保障功能部分重疊的問題，制度走向受到各界質疑。就政策本身的設計和發展環境而言，也存在不少缺陷。

一是缺乏籌資基礎。作為具有保障功能的政策，籌資基礎必不可少。但基本藥物制度缺乏應有的資金來源，對後續一系列政策設計帶來了重要的負面影響。

二是缺少激勵措施。企業利潤被壓縮，必然會抵制政策。改革尚未成功，各種形式的以藥補醫依然存在，基本藥物作為破除以藥補醫的工具，自然不受歡迎。在等比例報銷的條件下患者也傾向與選擇品牌藥品，以求心裡踏實。

三是宏觀佈局不足。藥品領域存在多樣化需求，為挽救生命，患者用藥需求甚至是無限的。但“保基本”必然是“小”目錄，與無限需求之間存在空白地帶。尤其我國地區發展不平衡，東部地區經濟發達，群眾健康需求的差異性、個性化日益增強，基本的內涵已經大大豐富。需求多樣化結合醫療機構逐利動機，基本藥物應用極為不足。

四是新問題不斷出現。社會熱點會轉移，目前藥品領域的社會關注對象，已經遠非醫改初期的藥品種類，原研藥、專利藥價格偏高，尤其新型抗腫瘤藥品價格吸引了社會高度關注。基本藥物價格和費用控制方面取得成效，其結果是社會熱點和政策關注點轉移到新的問題上。

五是政策週期迴圈。基本藥物制度經過5年運行，部分政策結合實際進行了優化調整，部分政策擴大了應用範圍，基本進入運行平穩期。但政策平穩期的表現之一就是不再具有衝擊力或“特色”表現。與制度初期的過高期望相比，社會評價中存在不滿意之處也在必然。

政策還需深化

公立醫院體量巨大、用藥繁多，基本藥物制度在向二級、三級醫院延伸覆蓋時，只能強調首選和使用比例，制度推進抓手不明。醫保支付標準體系建立後，“保基本”將逐步轉向為經濟層面的概念，這些政策環境的變化對基本藥物目錄結構、採購、使用等政策帶來深刻影響。此外，按照醫藥分開的改革思路，院外購藥會逐漸增加，基本藥物制度實施物件將發生變化,監管管道和監管方法有待探索。這些政策環境變化呼籲制度深化。

資源稀缺性和健康需求無限性是衛生領域永恆的矛盾。基本藥物的經濟技術特徵不因經濟水準和體制因素改變。無論一個國家經濟水準如何，富有成本效果的藥品都是其政府的優先選擇。尤其中國經濟仍將較長時期處於中等水準，“保基本”將是衛生事業發展的基本思路。基本藥物制度有效實現藥品領域的“保基本”功能，必須堅持李克強總理所提出“使醫療機構願意配，醫務人員願意開，就診人員願意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。

在政策執行層面，首選需要設置基本藥物使用激勵政策，提高基本藥物的保障能力，使患者、醫院、醫生、企業多方受益。接合醫改進展，需要加強政策銜接，發揮在公立醫院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫保支付制度改革和健康中國建設的銜接。在制度設計層面，需要探索建立籌資政策，明確提出基本保障的內涵和有限目標。結合有效宣傳，引導社會預期。針對各省執行問題，需要加強制度的規範性建設。理論探索層面，需要建立“基本”“准基本”“非基本”概念體系，為基本藥物制度發展提供理論基礎。探索“准基本”“非基本”需求的滿足形式。

通觀我國藥品領域，最為缺乏的是關於藥品的“基本政策”頂層設計，世界衛生組織稱之為國家藥物政策。我國已經圍繞基本藥物建立起一套制度，全面推進藥品生產流通改革，需要探索國家層面有關藥物的“基本制度”，為建設藥品供應保障體系，全面深化醫藥衛生體制改革提供支撐。

（作者系國家衛生計生委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任）

編輯 姜天一