【週末推薦】現代醫院管理制度到底是啥？

來源：健康報微信傳播矩陣-中國衛生雜誌（zgwszz）

現代醫院管理制度，是指醫院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫院之間責任和權利關係的一系列制度安排。我國要建立什麼樣的醫院管理制度？日前，在2016中國醫院大會“現代醫院管理制度建設與醫院管理體制變革”主題專場上，與會專家、院長認為，建設現代醫院管理制度是一個長期的目標，在我國還有很長的路要走。這項制度建設不僅是醫院改革，更主要是涉及政府層面的利益改革。

政府管理過緊與過松並存

國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風：

自2005年以來，我國公立醫院進行了一系列的改革，包括公共衛生體系建設，包括藥物體系建設、與醫保制度的銜接等，但是，目前公立醫院改革相對比較滯後。

公立醫院管理方式主要是“企業化”運行模式，政府直接投入有限，主要以服務收入的“利潤”（包括藥品、檢查利潤等）維持運行和發展。目前，公立醫院收入基本醫院自主支配，醫務人員收入水準取決於與醫院收入水準，所以仍普遍以“收入”最大化為目標。

同時，受“自由就診”及醫保可選擇定點醫療機構數量過多等因素的影響，很多公立醫院服務群體數量和來源不穩定，尤其是在大城市的大醫院彼此之間仍是高度競爭的關係，服務內容多元，門診、住院都提供，小病、大病都治，醫院發展的隨意性和自主性很大。

上海申康醫院管理中心副主任郭永瑾：

有人這樣評價，上海申康醫院發展中心模式是最接近現代醫院管理制度的範本。其實，作為市級公立醫院國有資產投資管理運營的責任主體和政府辦醫的責任主體，申康中心實行理事會領導下的主任負責制。理事會成員包括上海市衛生計生委、國資委、發改委、財政局、教委、人保局、食藥監局和醫學院校等。

“該管的管起來”：上海市政府將市屬醫院的財政投入和幹部任命部分交給申康中心統一管理，讓申康中心成為實質上的“出資人”代表。申康中心主要負責公立醫院辦院方向、重大決策、幹部培養任命、財務預決算等。

“該放的放出去”：申康中心將人事權、內部機構設置權、院級幹部副職推薦權、中層幹部聘用權、內部經濟分配權、年度預算執行權和人才引進權等事權下放給公立醫院。

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院理事長封國生：

邁進現代醫院管理時代，首先要打開體制改革的大門。當前，我國大部分公立醫院是財政投入的事業單位，難以建立真正意義上的現代醫院管理制度。

比如，在政府層面，存在著管理過緊與過松並存的問題。長期以來，我國公立醫院舉辦主體或出資人不明確，醫院公益性的責任主體不明，政府辦醫職責分散在多個部門，籌資管道多樣、方式碎片化，價格與價值背離，激勵機制扭曲。明確舉辦主體職能是實行公益性、調動積極性、形成可持續的前提。一些試點地區成立醫院管理委員會，負責國有資產管理，行使所有者的重大決策和監管職責，如醫院發展規劃、財政投入補助水準、服務價格和收費標準、服務提供、結餘監管以及院長聘用等。醫院管理委員會作為政府出資人代表，履行公益性職責，對落實政事分開和管辦分離進行了有益探索。

同時，政府對醫院的行政管理過於微觀，該管的沒有管好，比如行業監管和對醫院所有者的監管，再如醫院盲目擴張問題，不該管的管了一大堆，比如人事和分配權等。使得醫院本身無法有效發揮經營管理者的作用。轉變政府職能，將微觀管理或運行權力下放給醫院本身，給醫院鬆綁，既能夠充分調動醫院管理者積極性，更好地發揮其管理自主權，又能夠維護醫院所有者的利益和資產收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。

郭永瑾：

建立現代醫院管理制度，引導作為法人主體的醫院向政府想要的辦醫方向走，這是今後探討的主要核心。在中國經濟體制改革中，國有企業改革是經濟體制改革的中心環節，政府提出建立現代企業制度的要求，但是公立醫院和國有企業存在諸多的不同，結合申康10年的探索實踐，我把現代醫院管理制度的內涵概括為20個字：公益方向、管辦分開、政事分開、權責明晰、監管科學。

公益方向，公立醫院始終要把維護人民群眾健康權益放在首位，形成以公益性為核心的公立醫院管理模式。

管辦分開、政事分開，政府行使醫療衛生全行業管理的職能與投資舉辦的公立醫院分開，履行公立醫院國有資產出資人職能分開，政府行使行政管理職能與公立醫院經營管理職能分開。

權責明晰，辦醫主體出資人代表行使國有資產所有權與公立醫院事業法人經營管理自主權適度分離，各就其位，各管其責。

監管科學，充分運用現代資訊技術和專業化、精細化、規範化管理方法，既激發公立醫院活力，又促使其規範運行。

康復醫療集團總院長、鎮江市第一人民醫院院長朱夫：

現代醫院管理制度的提出是對應計劃經濟時代原來的制度，這是大的框架定義。它的內涵定義，現在沒有清楚。目前只是套用產權清晰、職權清晰等，這幾個要素能不能構成現代醫院管理制度，這在理論界和實踐界都沒有說清楚的問題。

體制決定機制，機制決定效益，有什麼體制就有什麼運行機制，從而產生相應的效益。企業的目標是利益，醫院的目標是健康責任。

建立現代醫院管理制度主要是政府，不是醫院。政府明確醫院辦成什麼樣，怎麼管理醫院。這些都講清楚，現代醫院管理制度才會產生。制度是節制和規範行為尺規

制度是節制和規範行為尺規

葛延風：

談到現代醫院管理制度不可避免想到現代企業管理制度。

什麼是現代企業制度？企業主要有4種類型：個人（家族）企業、合夥制企業、有限責任公司、股份制企業（上市公司）。國際上，通常把有限責任公司和股份制企業視為現代企業。對現代企業制度的分析概括也是基於這兩類企業。

但是，企業和公立醫院（包括非營利醫院）在各個層面都有重大區別，絕不能簡單套用“現代企業制度”的標準，來構建“現代醫院制度”，兩者差別非常大。

目前，我國醫院法人治理結構的探索主要有3種模式：一是理事會制：政府以出資者、監管者的身份，建立公立醫院理事會履行出資人職責，成員由出資者代表、職工代表及消費者代表組成；同時設立監事會，對理事會或管委會的職能行使進行監督。二是託管制：所有者將醫院經營管理權交由專業機構，雙方與政府訂立合同，對醫院所有者與經營者的權利、義務、分配，以及託管方的違約責任進行明確規定，達到效益最大化目標的制度設計。在託管制下的醫院實行理事會監管院長負責制，理事會由所有方代表和託管方代表共同組成；院長由託管方提名，經理事會同意由託管方任命。三是目標職能制：政府與醫院訂立合同，明確雙方角色，即醫院具有自主行為的管理者、運營者身份和政府出資者身份；雙方通過合同明確規定具體的目標體系、雙方的權利和義務劃分關係及各自的職能邊界，並對相應的激勵機制和責任機制的建立做出規定。

朱夫：

體制機制創新到底是什麼？體制就是所有制，機制就是現代醫院管理制度。公立醫院改革，體制機制創新是個綱，綱舉目張。許多人認為，“實現公益性就是純政府辦醫院”，這樣理解是不正確的。所有制與所有制的實現形式，公益性與公益性的實現形式不能混為一談。

江蘇康復醫療集團通過整合公立醫療機構，成立理事會聘任管理層，建立監事會，行使監管權，即建立法人治理結構。法人治理結構就是現代企業制度，對醫院，就是現代醫院管理制度。衛生行政管理部門不再直接管理醫院，這樣，責任明晰了，管辦分離也做到了。理事會聘任院長，而誰當副院長，院長做主，組織部門備案。院長聘任科主任，科主任聘任科室人員。從而真正實現了院科兩級負責制。

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院院長霍建新：

公立醫院改革的目標是建立現代醫院管理制度。而什麼樣的管理形式至關重要，因此，創新管理理念是醫院改革和發展的關鍵。尤其是做好醫院內部管理，倒逼改革，落實政府責任。

但是，建設現代醫院管理制度。這是一個比較長期的目標，根據現狀來說，在現代醫院管理制度裡面，醫院內部管理制度改革有兩個方面要加強。一是人事制度管理，下一步要面臨取消編制和去行政化，對人才的培育和引進都有影響，應該預先有所作為；二是醫務人員的薪酬，公立醫院改革有兩個目的，一方面為患者服務，另一方面為醫務人員服務，醫務人員的薪酬沒有達到一定水準，醫務人員的積極性沒有提高，改革也是不可持續的。同時，在醫院外部管理體制改革中要加強運行監管。

大連醫科大學附屬中山醫院院長趙德偉：

從實踐的角度來說，最關鍵的是大醫院內部要做什麼？

對於公立醫院來說，現代醫院管理制度的目標是建立產權清晰、權責明確、政事分開、管理科學為特徵的醫院制度，核心是探索在社會主義市場經濟條件下，政府與公立醫院責權關係和管辦分開、政事分開的有效形式；建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制；落實公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權。

比如，中山醫院推行的民主管理制度。就是讓所有醫務人員參與到管理中，充分體現法人治理結構下的民主管理。醫院管理層致力於推進民主建院的進程，實行教職工民主管理，對完善醫院現代化管理體系，優化法人治理結構，構建和諧醫患關係以及調動廣大教職工積極性、主動性、創造性，促進醫院持續健康發展起到重要的推動作用。

上海申浩律師事務所高級律師陳雲芳：

公立醫院的特殊性質是事業單位法人，從社會屬性來說，是具有社會公益性，從所有制來說，是國有資產，從設立的目的來說，是向社會提供服務。所以公立醫院一定是服務型的事業單位法人，這一點不容置疑。

但是，如何適應現在的形勢來管理醫院至關重要。先來理解一下管理和治理的區別，現在對公立醫院是垂直的、從上往下的管理，政府花了很多精力來管理，但是忽略了醫院法人主體資格。換句話說，目前醫院是有能力自我運作的，所以要向現代社會治理途徑去邁進。

在這些關係中繞不開是政府和醫院，顯然政府和醫院不是簡單的產權分離。機制和體制相匹配，如果改機制前提先改體制，體制不改，機制再改也是小打小鬧，這是核心問題。

葛延風：

公立醫院管理體制及內部治理問題很重要，但重要的不是“形式”，而是“實質”，實質性問題（包括規劃問題、籌資問題、分配問題、內外部監管、品質管控，）涉及一系列的問題，不可能搞了理事會，就是現代醫院制度。目前，現代醫院管理制度雖然現在沒有明確的概念內涵和外延，至少它有系統化的管理體系，需要一系列綜合性的規律體系，而不是簡單成立理事會，更重要的是要有實質性的改革。

當前的核心問題：明確政府和公立醫院各自的權利、義務與責任，解決長期以來簡單套用經濟領域和企業改革做法導致的利益目標衝突及無序發展等問題。核心問題還是要明確政府跟公立醫院的各自權利和義務。

封國生：

建設現代醫院管理制度的責權要進一步理清。以前，我當過北京市醫院管理局局長，現在當醫院理事會理事長。當局長時，醫管局管理醫院，對醫院設立各種的規章制度和機制要落實到位，否則就沒有盡到管理職責。然而，現在作為醫院理事長回過頭來看，我覺得政府不應該干預太多，要權力下放。應該建立醫管局、出資人和醫院監督者三方中的法律、制度層面契約，讓醫院更好的運營，這是當前要解決的問題。

因此，政府應把精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價以及加大對醫療行為、醫療費用監管等方面。

建立現代醫院管理制度主要包括以下幾個方面：一是建立和完善法人治理結構，探索建立理事會為主要形式的決策監督機構，實行院長負責制和院長任期目標責任考核制度；二是優化醫院內部運行管理，鼓勵探索建立醫療和行政分工協作的運行管理機制；三是完善考核機制，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補貼和醫院總體工資水準掛鉤。

下一步，公立醫院改革必須加快政府職能轉變、推進管辦分開、完善法人治理結構和治理機制。合理界定政府、公立醫院、社會的責權利關係。

同時，為實現這一目標，國家要制定現代醫院管理制度標準，破除舊的體制機制，建立新的管理體制和運行機制，形成政府舉辦、部門監管、醫院依法自主管理的格局。