探訪醫聯體：有了利益紐帶才能“順理成章”

《2017年衛生計生工作要點》提出：

要推進分級診療制度建設，因地制宜推廣城市緊密型醫聯體、縣域醫共體、專科聯盟、遠端醫療協作網等，促進優質醫療資源有效下沉。新一輪醫改的實踐也證明，力圖實現多層級分工協作，合理配置資源，帶動患者、醫保資金下沉到基層的多種形式的醫聯體探索，是實現分級診療的重要載體。日前，本報記者分赴多地，深入調研了當前醫聯體建設的4種主要模式，並採訪相關的實踐者、研究者、體驗者。

今年年初發佈的《關於開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》提出，在城市中，要以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源。然而，要想在實踐中讓這種聯合“順理成章”，如何理順各醫院之間的利益紐帶，完善財政醫保等相關配套政策，是不可或缺的關鍵支撐點。

“

關口前移

防治到基層

”

在江蘇康復醫療集團的鎮江市潤州區黎明社區衛生服務中心，記者見到了“鎮江市第一人民醫院神經內科康復病房”的牌子。

江雨芬的父親是首批轉入康復聯合病房的患者。江老先生因大面積腦梗死，已入院10個月，主要在醫院接受康復訓練和日常護理。江雨芬算了一筆賬，與大醫院相比，在社區康復的患者，費用至少能節省1/5。

江蘇省鎮江市衛生計生委副主任邵教告訴記者，早在2009年，鎮江就組建了兩個以三甲醫院為核心的醫療集團，分別縱向整合城區二級醫院、專科醫院和社區衛生服務中心。從2013年開始，鎮江在醫療集團內試點康復聯合病房，在社區收治進入康復期的高血壓腦出血、腦梗死、顱腦損傷、脊髓損傷等患者，上級醫院相應科室下派專科醫生和護理人員，和社區衛生服務中心共同做好下轉病人的後續治療、康復和護理。目前，這一舉措已在鎮江全市範圍內推廣。

大連醫科大學附屬第二醫院醫療聯盟組建於2014年年底，它的聯盟構架包括核心層、緊密層和項目層。核心層是大醫二院及下屬院區，緊密層是14家縣（區）二級醫院，項目層為200多家社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、個體診所等基層醫療衛生機構。資料顯示，2016年上半年與2015年同期比較，大醫二院來自大連北三市周邊縣（區）的住院疑難重症患者上升了105%。

在深圳，2015年8月20日，羅湖醫院集團正式掛牌。該集團院長孫喜琢說，集團的發展關鍵字也是“重心下沉”。2016年，該集團的院辦院管社康中心診療量同比增長了94.6%，轄區基本醫保參保人在集團社康中心的診療量占比也由51.47%上升至60.3%。集團的具體做法是，首先厘清權利歸屬，建立唯一法人的醫院集團，醫院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內之事和日常工作；其次，對集團實施醫保總額管理、結餘留用，這一支付方式的變化，促使辦醫導向發生轉變，醫療機構只有關注居民的健康，使居民少生病、少住院、少花錢，經營狀況才能更好。

“

分工協作

避免盲目就醫

”

對於構建城市醫聯體的好處，國家衛生計生委醫院管理研究所相關專家認為，首先就體現在突破體制機制障礙，形成合理的分工協作機制。因為醫療市場上單獨醫療機構之間主要是競爭關係。競爭固然可以促進服務品質的提高，但無序競爭會增加經營成本，最終反而會降低服務的效果。因此，組建區域範圍的醫療聯合體，可以在一定程度上降低醫療成本。

此外，通過明確各級各類醫療機構功能定位，還可以避免患者盲目無序就診，提高醫療服務體系的整體運行效率。邵教認為，醫聯體能夠協調內部的資源配置，整合資源，降低醫療成本，提高醫療品質，發展規模經濟。記者也瞭解到，除了大醫二院醫療聯盟外，深圳羅湖醫療集團、鎮江康復醫療集團也均對檢驗、檢查、病理診斷等資源進行了整合，通過資訊系統的整合交互，提高了醫療服務品質和效率。

大連醫科大學附屬第二醫院院長趙作偉認為，通過提高基層醫療機構服務能力、促進優質醫療資源下沉，讓更多常見病、多發病診治在基層就能解決，大醫院則可以通過吸納優質病源，提高診治疑難重症能力，增強醫院核心競爭力和社會認同感。

“

各方共贏

才是長久之策

”

醫聯體建立容易，如何實現長久發展？對此，多位受訪者表示，根本之策在於必須解決各機構之間的利益分配問題。

在轄區政府經濟能力不足的情況下，如果醫聯體內部各機構缺乏緊密的經濟聯繫，很容易形成“三級醫院沒動力，二級醫院沒空間，一級醫療機構沒熱情”的困境。為了解決這一問題，大醫二院醫療聯盟建立起了三方投入和利益共用機制。大醫二院區域醫療發展部主任劉憲偉舉例說，基層機構為患者提供一次心電圖診斷的收費是22元，如果通過遠端心電中心進行了診斷，則基層自己留14元，大醫二院收取診斷服務費5元，協力廠商廠商收入負責設備投放及系統維護收費3元。這樣能讓各方工作熱情都得到激勵。

孫喜琢也認為，從利益分配角度出發，緊密型的醫聯體尤其是在人財物資產管理統一的集團式醫聯體，發展效果最好。因為這種模式能夠完全整合內部資源，做到人財物資源的合理分配，提高醫療資源使用效率。

此外，來自外部的政策跟進，也是影響城市醫聯體構建的重要因素。作為自發性醫療聯合體的“掌舵人”，趙作偉一直希望相關部門能夠給予大醫二院醫療聯盟更多支持，其中一點就是老百姓在聯盟內不同層級醫院間轉診時，醫保部門能夠取消二次住院起付線。在沒有相關政策支援的情況下，大醫二院為了引導患者在聯盟內部有序流動，自行推出了聯盟內部轉診只收一次“門檻費”的措施，為此，2015年～2016年，該院就承擔了50余萬元的費用。趙作偉呼籲：“要想更好地鼓勵連續性醫療，需儘快通過醫保政策推進、付費方式改革引導醫聯體服務體系建設。”

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，對於城市醫聯體的醫保支付方式，還可以探索採取總額打包付費、按病種付費等形式,將醫聯體內就醫行為作為整體流程來給付。同時，財政部門也應對醫聯體的基礎醫療設施和資訊系統建設等予以一定的支援。