【週末推薦】 “兩票制”這副藥有何神奇功效？

來源：健康報微信傳播矩陣-中國衛生雜誌（zgwszz）

國務院醫改辦下大力氣推行“兩票制”，明顯意在壓縮藥品流通環節，使藥品流通的中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。那麼“兩票制”這副藥究竟有什麼樣的神奇功效？能否治得好藥品流通領域多年的頑疾？

發票裡的玄機

藥價虛高的問題由來已久，是當前改革必須要解決的一個問題。有醫改專家指出，中國藥品流通領域整體來說環節太多，藥品從出廠到醫院，通過層層加碼以後價格可能達到出廠價的六七倍，有的甚至更高，因為每開一次發票，藥品的價格都會在原來的基礎上上漲約20%。

多一個中間商就意味著多一個人分享利潤，為什麼藥品流通卻反其道而行之，熱衷於層層轉手？

一位藥物政策專家道出了其中玄機。他說，這與藥品銷售領域的腐敗是分不開的。眾所周知，藥價虛高的一個重要原因是，一些不法醫藥代表要把很大一部分藥品利潤作為醫生的回扣。沒有巨大的藥品進銷差價就無法支撐其這一行為，而進銷差價過大時又會面臨一個難題：繳稅。醫生收取回扣既不簽單也不開發票，醫藥代表如何沖抵帳目就成了問題，若以“勞務”項目支出現金，經測算可能要面臨高達50%的稅率（營業稅+增值稅+個人所得稅）。繳稅成本過高，帶金銷售的把戲就玩不下去了。

這時，“過票”成了這些醫藥代表偷稅的法寶：通過虛開藥品進銷發票，讓藥品看起來是從一個價格較高的賣家手裡轉手購進的，自己這個環節看上去只有合理的利潤。一次開票常常不能把藥價抬高到足夠的高位，那麼就多次開票，偽造一個多次轉手的購銷鏈條，讓其中每一環的加價率都維持在合理範圍內，這就造成人們常說的藥品“流通環節過多”的假像。

簡單地說，層層過票就是一些醫藥代表利用一系列虛開的發票沖抵其巨大的回扣支出，達到偷稅的目的，並在財務上掩蓋與醫生的非法交易。“但是每次開票都要繳一次稅，最後還不一樣嗎？”面對記者這樣的提問，一位專家解釋說：“醫藥代表利用不同地區稅制的差異以及小微企業稅收優惠等政策，可以把‘過票’過程中的稅點控制在很低的水準。”

“藥品實際上一直在最初的經銷商手中，沒有真的經歷轉手。這也是藥品流通領域屢禁不止的‘票貨分離’現象。因此，從票據管理入手，厲行‘兩票制’是治理流通領域諸多亂象的有效手段。”這位專家說。

找到反腐利器

發票是整個利益鏈條中的關鍵，管住了發票就管住了流通。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年指出，“兩票制”從流通領域入手，把多環節壓縮到現在的兩票，藥價中的水分大大減少，為老百姓和醫保基金節省了費用，保障了醫保基金的安全。梁萬年說，“兩票制”實行以後，藥品流通環節將會透明化，從生產廠家到醫院，藥廠的出貨價和醫院的進貨價一目了然，稅務部門能夠清楚地看到每一票到底加了多少價，有利於及時發現一些違法違規的開票行為並且及時處理。

梁萬年認為，“兩票制”的重要意義主要體現在4個方面：一是有利於規範流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格。二是有利於加強藥品監管，實現藥品品質、價格的可追溯，保障群眾用藥安全。三是有利於淨化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為。四是有利於深化藥品領域改革，助推企業的轉型升級、做大做強，提高行業的集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。

三明模式操盤手、福建省醫保辦主任詹積富則用“大好事和幸事”來形容國家版“兩票制”的發佈。他認為國家版“兩票制”的推行將規範藥品的流通管道，最大限度地遏制住藥品促銷回扣的腐敗現象。但在執行過程中要注意多部門協同，避免“三個和尚沒水吃”，也要注意防範過票行為以新的形式出現。

良藥苦口

颶風起於青萍之末。早在國家版“兩票制”檔出臺半年前，業界早已展開了激烈的討論，“行業面臨洗牌”“藥企路在何方”之類悲愴的論調充斥其中。那麼“兩票制”到底會對藥品生產和流通企業帶來什麼樣的影響？

福建省從2009年開始實行“兩票制”，是全國首個推行“兩票制”的省份，被認為是這一政策的現實依據和經驗來源。福建省醫保辦處長張煊華介紹，福建省執行“兩票制”後，通過相關主管部門的監管，一是有效遏制了掛靠走票現象，藥品流通行為得到了規範。二是藥品配送集中度大幅提高，全省配送企業的數量由原來的200多家減少到62家，降低了流通成本。

可見，受“兩票制”政策影響首當其衝的就是藥品商業企業和配送企業。2016年6月，粵北最大的醫藥公司廣東為爾康醫藥有限公司宣佈倒閉。多數分析認為，該公司的業務中很大一部分是給掛靠的公司走票、“躺著賺錢”。隨著“兩票制”在多省落地，這一盈利模式走不通了，於是只能解散。

而這可能僅僅是個開始。中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示，如果“兩票制”政策嚴格執行，有可能導致3000家到6000家醫藥商業公司倒閉。

儘管企業倒閉是痛苦的，但對醫藥產業來講卻未見得是壞事。

國家食品藥品監督管理總局藥化監管司司長丁建華對記者表示，“兩票制”的實行會有助於減少流通環節、淨化藥品流通秩序，有助於藥品流通企業的優勝劣汰、兼併重組，進而提升行業的集中度。他說，目前全國有1.2萬家批發企業，通過“兩票制”的實施，會有一些不規範的企業面臨淘汰，有利於行業規範程度的提高，也有利於藥品品質監管。

同樣，對藥品生產企業來講，傳統的底價包銷模式將失去基礎。有分析人士認為，“兩票制”政策可能會將流通環節的藥品加價倒逼生產企業的出廠環節，一些藥品生產企業可能會採取“高開高返”的銷售傭金制應對“兩票制”政策對中間流通環節加價的限制。

對此，專家指出，國家下一步將出臺政策對生產企業成本進行核查，堵住生產企業洗錢的漏洞。而推行“兩票制”消除多級代理，提高流通領域的違法成本，為下一步監管創造前提條件。

不搞“一刀切”

梁萬年表示，《通知》是在深入調研、廣泛徵求各方面意見、認真總結福建等地推行“兩票制”經驗做法的基礎上研究起草的。《通知》初稿形成後，又廣泛徵求了有關方面專家、相關部委及各省市的意見，多次召開藥品企業、醫療機構代表、行業協會參加的座談會，對各方面合理建議和意見積極採納吸收，使這項改革措施最大程度地達成共識。

概括起來，國家版“兩票制”的要求是鼓勵一票、推行兩票、特殊情況允許三票、杜絕四票。

梁萬年指出，對藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。

對於特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，政策允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票。

應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急採購藥品或國家醫藥儲備藥品，可實行特殊處理。麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營，仍按國家現行規定執行。

梁萬年還特別指出，2015年國務院辦公廳印發《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》，特別鼓勵各地結合實際，創造條件實行“一票制”，及鼓勵醫療機構和生產廠家直接結算藥品費用，生產廠家和配送企業結算配送費用。