新規發佈，醫生可以方便地“做兼職”了？

《醫師執業註冊管理辦法》日前以國家衛生計生委令形式正式發佈。新規在醫師執業註冊管理方面做出重大調整，尤其將執業地點由過去的某一家醫療機構修改為某一行政區域，引起多方關注。這是要讓醫生更加方便地“做兼職”嗎？實施電子註冊管理，是為了減輕和轉移主管部門的監管責任嗎？

醫生執業“物理空間”大了

“政策法規比我們走得快！”3月2日晚，《醫師執業註冊管理辦法》在國家衛生計生委網站掛出一小時後，博多嘉聯醫生集團CEO謝汝石就在朋友圈轉發了《辦法》原文，並配發了上述評論。

謝汝石對記者表示，對於推動醫生區域內執業來說，新規可以說是一個突破性進展。“打破了以往醫生執業活動的‘醫院壁壘’，醫生執業的‘物理空間’變大了。”

實際上，國家近年來一直在政策上逐步放開醫師多點執業的“口子”。2009年《中共中央國務院關於深化醫療衛生體制改革的意見》要求，穩步推動醫務人員合理流動，研究探索註冊醫師多點執業。同年9月，原衛生部印發了《關於醫師多點執業有關問題的通知》，明確對醫師多點執業實行分類管理，並在昆明、廣州等地先行試點。2011年7月，試點範圍擴大，《關於擴大醫師多點執業試點範圍的通知》要求公立醫院改革國家聯繫試點城市、公立醫院改革省級聯繫試點地區以及各省除上述城市外的2個地市，開展醫師多點執業工作。2015年年初，國家衛生計生委發佈《關於推進和規範醫師多點執業的若干意見》，提出醫師多點執業實行註冊管理，探索實行備案管理的可行性，並明確條件成熟的地方可以探索實行區域註冊。

作為“吃螃蟹”的地區之一，天津市於2016年年底印發了《天津市醫師區域註冊暫行規定》，從2016年11月20日起，對符合條件的執業醫師實行區域註冊。

天津市衛生計生委醫政處處長劉先奪說，醫師區域註冊除了促進醫生流動之外，還進一步厘清了執業管理和人事管理的邊界，即行政部門負責執業管理，審查醫師是否具備行醫資格，而醫師與執業機構的關係應由醫師和執業機構按照自願原則，通過勞動合同或勞務協議的形式予以確定，這種制度安排符合政府職能轉變的要求。

“不實行醫師區域註冊，分級診療的目標也難實現。”劉先奪說，“在基層首診能力欠缺的現階段，非常需要大醫院醫生通過幫扶、兼職、開診所等方式對基層進行‘第二層強化’。”

國家衛生計生委醫院管理研究所副所長付強認為，實施醫師區域註冊，符合現代醫院管理中解放醫務人員生產力、促進醫療資源利用最大化的理念，也能在很大程度上簡化醫師變更註冊的行政審批程式。

減少限制不等於不規範

“原來，醫師的所有執業行為都在一家醫療機構內發生，行政機關對醫師的管理實際是由某一家醫療機構‘代位行使’的。區域註冊後，執業醫師的執業活動分散在N家機構，如何對醫師進行事中事後監管，機構和醫師間的法律關係和權利義務等，都需要隨之調整、梳理和界定。”國家衛生計生委醫療管理服務指導中心副處長何鐵強說。

“《辦法》提出應確定一個主要執業機構，這一點非常重要。”首都醫科大學附屬北京朝陽醫院房顫中心主任、哈特瑞姆醫生集團創始人劉興鵬認為，主要執業機構負責為醫師辦理相關審批手續、註銷註冊、定期考核等事中事後監管工作，對醫師執業活動的管理和保障起著重要作用。只有保證主要執業機構的工作和醫療安全不受影響，才能讓好政策更好地執行。

“在重新梳理相關管理規則的同時，還應進一步加快推進人事薪酬等相關配套制度的改革。”浙江省寧波市衛生計生委醫政與科教處處長王湧指出，目前公立醫院的人員核編、財政補助撥付、績效工資總額核定、職工社保繳納等，都是基於醫務人員全職管理展開的。醫生多點執業後，“五險一金”如何繳納？主要執業機構如何與醫生科學約定工作量？醫院的績效工資總額是仍然按照人頭撥付還是按照實際工作量撥付？這些問題都對現行人事薪酬管理制度以及醫院的精細化管理提出了新的挑戰。此外，目前的醫療責任險多由單位按全職工作標準繳納，今後將逐步過渡到醫院和個人根據實際工作情況按比例分擔，直至最後完全由醫生個人出資購買。

對此，付強認為，國家放開醫師區域註冊，不等於給了醫師“純粹的自由”。區域註冊只是執業地域的擴展，而醫師的執業類別、執業範圍等監管規則並未發生變化，而且區域註冊實施後，醫療機構的合同管理須更完善。

執業行為都將納入監管視野

除了建立醫師區域註冊制度，新規中的另一個政策亮點是明確實施醫師電子註冊管理。實施電子註冊，用資訊化手段管理醫師，意味著醫師可以線上登記自己的第二或第三執業地點、執業範圍等基本資訊，更新職稱變動、定期考核等個人資訊；醫療機構可以即時掌握醫師的執業狀況；公眾動動手指就能查詢自己關注的醫師情況；衛生主管部門能夠線上統計醫師資源配置和分佈，做到心中有底。

“對醫師進行電子註冊管理，符合‘放管服’改革要求，衛生行政部門從以往的偏重審批，變成了注重服務。”付強說，“這一審批職能的調整和流程再造雖然減少了行政部門辦理審批的工作量，但行政部門的管理職責和責任並未因此減輕和轉移，所承擔的風險和壓力反而更大。”

2015年8月，北京市在朝陽區部分三級醫院和社區衛生服務中心啟動醫師電子註冊試點，到2016年4月，這項工作已經在北京市推開。“目前，北京95%以上的執業醫師實施了電子註冊。我們對醫師資源重新做了梳理，精確掌握了究竟有多少在職的從業醫生，同時對已經不在職的醫師進行了清理，真正讓醫師管理檔案由‘死檔’變成了‘活檔’。”北京市衛生計生委醫政處處長路明說。

除此之外，多位元受訪者還向記者闡述了電子註冊在方便醫師區域註冊、建設醫師誠信體系中的作用。“將醫師所有註冊行為電子化並納入監管視野，為全程展現醫師執業狀態打下基礎，也為各種管理決策的制定和頒佈提供了依據。”何鐵強說。