一紙免職令讓多點執業受了驚！聽聽醫生和院長的內心OS

2月28日，國家衛生計生委宣佈修改《醫療機構管理條例實施細則》，允許在職醫務人員開辦診所。緊隨其後，國家衛生計生委發佈《醫師執業註冊管理辦法》，明確執業醫師一次註冊、區域有效。全國兩會前夕，國家衛生計生委接連出招，為醫生多點執業的落地清障。一時間，多點執業再度成為行業熱詞，也引起了兩會代表、委員的熱議。

然而，3月11日，一則題為“武漢一精神科主任因多點執業被醫院免職”的新聞刷屏，瞬間將躍躍欲試的醫生和求賢若渴的醫院拉回到骨感的現實。

因為未經醫院許可在一家民營醫院多點執業，武漢科技大學天佑醫院精神科主任胡一文被免職了。3月9日，在拿到醫院的處理決定後，胡一文覺得自己很冤枉。“國家不是允許醫生多點執業嗎？醫院憑什麼處理我？”

思來想去，胡一文認為多點執業並不是自己受處分的原因。他告訴記者，儘管自己沒告訴醫院去其他醫院“幫忙”的事實，但這符合國家宣導多點執業的政策導向，並不是什麼大錯。在他看來，是自己前幾天和幾位同事一起找到院領導，對醫院發展速度緩慢、經營管理不善的現狀發洩了不滿情緒，才致使院方打著禁止多點執業的幌子“借題發揮”。

但天佑醫院院長王曉南卻有著截然不同的解釋。“我必須要強調一點，我們從來不反對醫生多點執業。我們不允許的是本院醫生在不告知醫院的情況下擅自外出兼職。”採訪過程中，王曉南多次重複這句話。他表示，為了回應國家建設醫聯體的號召，醫院還定期下派醫生到基層醫院坐診。“國家宣導的是有序推開多點執業，而不是讓醫生無視醫院規定，自由外出兼職。”

王曉南說，在決定處理胡一文之前，醫院經過了調查、取證，確認了他擅自利用天佑醫院的品牌和影響在武漢市武中精神病醫院兼職，並固定每週到該院坐診的事實。“這種做法違反了醫院的規章制度。”

王曉南所提到的醫院規章制度，是指去年天佑醫院印發的《關於嚴禁在職職工擅自在外兼職的有關規定》。這份《規定》明確，未經醫院批准，嚴禁職工在外兼職，不得以醫院名義開展醫療業務工作，包括擅自外出會診、坐診、辦公司等。違反規定者，醫院將視情節予以嚴肅處理，給醫院造成名譽或利益損失者，醫院將單方面解除聘用合同。

王曉南說，認為胡一文“置醫院發展於不顧”也是有原因的。此前，胡一文一直被醫院作為骨幹培養，今年2月試用期剛滿，轉了正，成為醫院裡比較年輕的科主任。為了把精神科搞出特色，醫院專門做了科室改造，為失眠焦慮患者新設了臨床心理科病區，但30張病床只住了兩三名患者。身為科主任，胡一文卻在每週一、三、五、六固定在其他醫院執業，甚至還動員科室其他人一起出去。

對於胡一文的多點執業，王曉南認為自己“有點後知後覺”，在收到7條來自院內職工的舉報短信後，醫院才開始重視起來。談到胡一文對醫院存在問題的抱怨，王曉南坦言，該院作為湖北省通過三甲評審的第一批醫院，近年來在發展速度上和省內頂尖醫院確實有差距，但越是在這樣的時候，越需要全院上下同心協力。“作為醫院的一分子，要和大家一起合力劃槳，而不是在船上鑿洞。不能一邊拿著醫院的俸祿，一邊挖醫院的牆角。”王曉南說，今年是該院迎接三甲複審的衝刺年，絕不能允許出現這樣的“負能量”，搞得人心渙散。院長、書記、紀委書記在6天裡先後找胡一文談了7次話，胡一文並沒有“認識錯誤、回心轉意”，而是始終“態度強硬”。於是，院黨委決定免去胡一文的主任職務，以避免這種“不正之風”的擴大。

隨後，記者聯繫到胡一文的第二執業機構——武漢市武中精神病醫院負責人高鵬。他告訴記者，該院是一家剛剛成立半年的二級專科非營利性民營醫院，根據設計，可開設300張病床，但目前住院患者也就十幾名，處於艱難的起步階段，特別希望得到公立醫院資深醫生的協助。“胡主任是唯一在我們醫院幫忙的在職公立醫院醫生，沒想到卻落得這樣的結果。本來國家的多點執業新政讓民營醫院很受鼓舞，但我現在很害怕政策根本落不了地。”

如今，“三甲教學醫院精神科主任親診”的宣傳廣告已經從武中精神病醫院撤下，而王曉南仍在考慮是否通過法律途徑追究對方擅自使用天佑醫院品牌的侵權責任。“胡一文不能代表天佑。”王曉南說，醫院在免除胡一文的主任職務以後，還將對他的其他違紀行為另行調查處理。

院方說，處理胡一文是因為他違反規定外出兼職；胡一文說，院方處理他是挾嫌報復。儘管最終認定結果還要等待，但多點執業因這起事件又受了一次不小的“驚嚇”。

醫生多點執業需要鼓勵

我們在此前的“健康e事廳”欄目中邀請到全國政協委員、中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心主任張澍。對於多點執業，他這麼說——

延伸閱讀

醫生和院長各自在盼什麼

透過武漢科主任免職事件，業界不少人想知道，什麼樣的多點執業才是醫院院長認可的？一旦醫生的生產力得到解放，政府又該如何把好“方向盤”？

1 “兩全其美”的微妙平衡

或許是經歷過太多波折，面對接二連三的利好政策，中國醫學科學院阜外醫院心外科副主任醫師孫宏濤的欣喜顯得有些克制。孫宏濤的另一個身份是“大家醫聯”的創始人。這個于2015年年初創立的平臺，被外界稱為首個體制內醫生集團的多點行醫醫師互助平臺，認為其打開了一扇聯通體制內外的醫生“旋轉門”。

由於加入“大家醫聯”不必放棄體制內身份和公職，集團在創始之初便顯示出不凡的吸引力。“集團創立當晚，各種電話、短信蜂擁而至，認識和不認識的，行業內和行業外的，要求加入和打探消息的……醫生們壓抑多年的熱情，終於有了可以噴發的出口。”回憶起兩年前那個不眠之夜，孫宏濤仍然有些激動。

2015年，國家鼓勵多點執業政策頻出，孫宏濤認為醫生集團正站在一個令人振奮的歷史節點上；2016年，他卻越來越深刻地感受到，大環境和小環境並不是一回事。2016年年初，為遏制號販子倒號，北京市出臺新規，對醫院和醫生與協力廠商商業掛號網路平臺合作提出新要求。讓孫宏濤始料未及的是，這場“整風運動”竟“誤傷”了醫生集團。“很多醫院有意將禁止合作的範圍擴大到協力廠商公司，而醫生集團的資質恰恰就是協力廠商公司。更有醫院想方設法搜集了院內多點執業的醫生名單，要求醫生儘快向醫院說明情況。”孫宏濤無奈地表示，加上資本市場的不景氣，不少醫生集團開始面臨運營困難，陷入發展低潮。

孫宏濤坦言，對於多點執業的步子是快是慢，醫生集團應該以怎樣的形態存在，始終存在爭議。儘管政策一直朝著鼓勵醫生流動的方向發展，行業和社會也變得越來越寬容，但多點執業醫生仍然被視作群體裡的異類。“你和別人不一樣，你一定就會很難受。這個過程會很痛苦，會有波折，甚至有人會為此付出代價。”

許多受訪者不約而同地向記者表達了這樣的感受：院長們往往對“週末醫生”偷偷摸摸地“走穴”“開飛刀”等變相多點執業行為睜一隻眼閉一隻眼，卻不能容忍本院醫生和其他醫療機構簽訂多點執業協議，高調地“腳踩兩隻船”。不能給予醫生足夠高薪卻又不願“肥水外流”的院長，和不願放棄鐵飯碗卻又想賺取外快的醫生，就這樣維持著“兩全其美”的微妙平衡。

2 先邁步的就怕吃虧

談到醫院裡“反多點執業”的“土政策”，中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民滔滔不絕。“某醫院就規定科主任或副高以上醫師不能外出多點執業，一旦發現，要麼就地免職，要麼降級處理。再加上扣罰獎金、取消評優資格這些行政手段，誰還敢去？”溫建民說，這些規定的確給了醫生不小的威懾。他本人也曾有利用週末時間去民營醫院多點執業的經歷，再三權衡之後，還是以解約告終。

溫建民反映的問題並非是個別現象。一位三甲公立醫院院長毫不避諱地向記者表示：“只要單位人的屬性不改變，醫生就是醫院的‘財產’。醫院培養了醫生，為醫生提供平臺，發放薪酬福利，最後卻讓其他醫院受益，這于情於理都說不通。”

2016年2月從國內知名三甲醫院出走的科主任李輝，如今是一家民營專科醫院的院長。她告訴記者，為長遠發展打算，該院必須成為體制內醫生多點執業的落腳平臺。“適合到我們這兒來兼職的醫生很多，來談過的也不少。但這些醫生大多不敢和原醫院攤牌，也不同意使用他們的個人資料做宣傳。這是我們不能接受的合作方式。”

“我們要和體制內醫生光明正大地合作，但到目前為止這樣的醫生還沒出現。”李輝說，為取得公立醫院院方的支持，該院也嘗試過先和三甲醫院簽訂聯盟合作協定，再由院方指派醫生多點執業。“但在這種合作模式下，我們是和醫院結算費用，最後到醫生手裡的報酬很少。所以，醫生的積極性不高，配合度也很差。”更讓李輝鬱悶的是，公立醫院捨得派出來的往往是新手，而不是他們迫切需要的專家。

談到醫生多點執業遭遇的“玻璃門”，北京市衛生計生委副主任鐘東波表示，院長們的做法既不違規，也無可厚非。醫生雖獲得了自主執業權，但作為獨立法人的公立醫院也擁有用人自主權，這一權利同樣是不可侵犯的。由於雇傭雙方勞動合同的存在，醫生要把多點執業的路走通，既需要政府鬆綁，也需要院長點頭。“有些地方行政部門在制定多點執業政策時規定，‘醫療機構應允許所聘醫師在法定工作日每週可安排一天用於多點執業’，表面看是放鬆管制，實則違反了相關法規。”

“端著原單位的飯碗給別的單位幹活，原單位肯定不幹。”北京市衛生計生委主任方來英表示，在多點執業新政出臺之後，還要解決一系列隨之而來的問題。“如果人事分配制度改革跟不上，多點執業還是推不動。醫生一旦選擇同時在多家醫療機構執業，工資福利誰來承擔，社會保障怎麼區別，都得有個說法。”

即便是剛剛處理了本院醫生的武漢科技大學天佑醫院院長王曉南，也堅稱自己並不反對醫生多點執業，但政策必須循序漸進地推開。他告訴記者，醫院目前從美國引進的人才就採用了兼職模式，醫生每年只來國內3個月，只要完成約定的工作量，就可以得到相應的報酬。“美國醫生是自由職業者，而在我國，公立醫院只有一種用人方式——全職。”

在王曉南看來，多點執業已是大勢所趨，醫院根本沒必要抵制，一旦政策全面鋪開，天佑醫院也是受益者。“如果醫院之間可以共用專家，‘國家隊’變成了‘小分隊’，那麼我的人才庫也變大了。但改革必須齊步走，因為一家醫院只能決定自己放不放人，先放人的就會吃虧。所以，省一級衛生計生行政主管部門應該承擔細化政策的責任，通盤考慮改革節奏。”

作為多點執業的先行者，孫宏濤也盼望公立醫院的用人方式變得更加豐富，明確哪些崗位必須全職，哪些崗位可以兼職，差別化地設計薪酬、考核、福利、繼續教育和社會保障制度。“醫生就應該幹多少活，拿多少錢。制度完善了，院長也就想開了。”

3 人才流向要有機制引導

“我認為，在當前環境下鼓勵公立醫院醫生兼職創業，將危害公立醫院的公益性，也無益於分級診療。”國務院發展研究中心副研究員江宇認為，目前好醫生不去基層，並不是因為政策限制，而是由於基層還不夠強。一旦多點執業放開，醫生就會跟著資本走，好醫生將被引向專科化、貴族化，通過高額的價格來篩選患者。“少數人可能會享受到更好的服務，但其他患者呢？”

但鐘東波表示，上述邏輯並不足以反對醫生多點執業。多點執業本身是不分所有制，沒有方向性的。換句話說，政策既允許醫生流向其他公立醫院、流向基層，也允許醫生流向私立醫療機構。至於放開管制之後，人才最終會流動到哪裡去，還要看利益機制怎麼引導。如果政策放開後，到民營醫院執業成為基本走向，就恰恰說明公立醫院薪酬水準還不合理，也會倒逼薪酬制度改革加速。

鐘東波強調，鼓勵多點執業，無論是從解放醫生生產力、提高醫生收入的目的出發，還是從盤活優質醫療資源、分流大醫院就醫壓力的角度考慮，都是一個明智之舉。“不管放開醫生多點執業會結出什麼樣的果，這一步都非走不可。”

2013年離開北京協和醫院、2015年創立沃醫婦科名醫集團的龔曉明，是我國醫生自由執業的先行者。他介紹，很多國家，在教學醫院承擔任務的醫生，也在私立診所或其他醫院兼職。區別於公立醫院，在私立診所或其他醫院，他們更多接觸的是有商業醫療保險的患者，通過市場化的手段來獲得額外的收入，這種執業模式在國外已經非常成熟。

龔曉明說，由於醫生在公立醫院之外獲得了合理收入，在公立醫院內就可以圍著臨床和教學轉，甚至有些醫生到教學醫院每週半天到一天的工作都是免費的，只為獲得教學頭銜和醫生口碑。當然，教學醫院的考核方式也要發生變化，從過去一味考核醫生工作量，逐漸過渡到綜合考核醫生的臨床、教學和科研能力。

放開多點執業的另一個爭論焦點，是放開後能否保障醫療安全。江宇提出，醫療服務需要團隊合作，公立醫院需要連續、完整的服務體系和專業分工。一旦醫生多點執業，不僅合作效率可能降低，也會影響到醫療品質，增加監管難度。“試想，如果一個團隊都是打零工的心態，誰為患者的長期健康負責呢？”

台州恩澤醫療中心主任陳海嘯也表達了類似的擔憂：“醫生在提供醫療服務過程中的自主性很大，放開多點執業勢必會加大監管難度。”

如何避免“一放就亂”？鐘東波表示，放鬆執業地點管制之後，政府必須提高監管能力，當然這需要時間去準備。“改革是系統性的，需要慢慢磨合。就如同綁腿遊戲裡面，同伴之間的步伐必須協調。如果一條腿跑得快，兩個人就一起摔倒了。”

4 優化存量比做增量更難

2016年，北京同仁醫院兩名眼科醫生因未經批准在多家醫院執業，並多次將到同仁醫院就診的患者介紹到合作醫院手術，受到處罰。由此，公立醫院醫生多點執業可能引發利益輸送的猜想有了現實版本。多點執業，一定會動“老東家”的乳酪嗎？

“如果醫生在不放棄公立醫院醫生身份的前提下多點執業，就有用優質公共資源為個人牟利的可能性。比如，在公立醫院接待患者，然後讓患者去自己的診所或兼職單位治療，靠公立醫院的招牌攬生意，利益卻歸自己。”江宇說。

在孫宏濤看來，“同仁事件”事關職業操守，卻無關多點執業。“切割原有蛋糕，侵犯患者利益，都是多點執業醫生不能觸碰的紅線。三甲醫院醫生應該成為一支‘流動的國家隊’，做出增量，優化存量。”

孫宏濤說，“做出增量”，就是讓原來得不到服務的患者得到服務，讓原來掛不上專家號的患者看上專家，幫助原來沒有某項技術的醫院開展新業務。醫生集團之所以要在二線、三線城市選擇合作醫院，甚至把合作物件延伸到鄉村，為的就是做出增量。而“優化存量”，一方面是指幫助三級醫院分流病情簡單的患者，緩解“戰時狀態”；另一方面基層也會上轉疑難雜症患者，優化大醫院的患者結構。“如果算大賬，公立醫院是不會吃虧的。”

那麼，醫生多點執業是否會讓患者有更多機會獲得優質醫療服務？就現實情況而言，答案似乎並不樂觀。溫建民坦言，當前，由於優質專家仍多被大醫院壟斷，加上公眾對“好醫生”的資訊掌握不足，多數患者並不會自己挑選醫生，仍然“認廟不認神”。這也正是目前部分醫生縱有多點執業的想法卻不敢試水的原因。

從心動到行動，並不僅僅是一步之遙。鐘東波表示，想要多點執業的醫生自然會開始意識到打造個人品牌的重要性，努力讓患者慕名而來。但通過建立醫生口碑而達到分流患者的目標，還需要一個過程。