醫保支付標準改革在福建落地，藥品報銷“同名同付”來啦！

近日，福建省醫療保障管理委員會《關於公佈藥品聯合限價陽光採購醫保最高銷售限價和醫保支付結算價有關問題的通知》發佈，這在很大程度上實現了藥品報銷“同名同付”。藥品報銷“同名同付”，就是指按照通用名制定醫保藥品支付標準。

三重價格設計環環相扣

3月16日，福建省藥械聯合限價陽光採購網開通藥品價格資訊公眾查詢平臺，福建省醫療保障管理委員會辦公室主任詹積富表示，該省在全國第一個通過網路向社會開通藥品價格資訊查詢功能，把藥品價格陽光化，有利於解決藥品採購環節中的頑疾。

此次福建省公佈的聯合限價陽光採購目錄（第一批）共包括16600餘個品規的藥品，並針對每個品規分別制定了醫保最高銷售限價和醫保支付結算價。按照新的藥品採購和報銷政策，福建省醫保定點醫療機構的每一種藥品，將分別產生3個不同的價格，分別為醫保最高銷售限價、醫保支付結算價和實際採購價格。醫保支付結算價是醫保基金與定點醫療機構就醫保範圍內藥品進行結算的標準，此價格由醫保基金和參保個人按比例分擔；如果醫療機構實際採購價格高於醫保最高銷售限價，則高出部分由醫療機構承擔，醫保基金不予報銷；高於醫保支付結算價、低於醫保最高銷售限價的部分由患者個人承擔。

專家表示，在藥品採購環節，福建新政的最大特點是不再按雙信封招標等模式分類採購，而是實行所有藥品陽光掛網，由醫保定點醫療機構按照片區開展聯合議價採購，通過採購價、醫保支付結算價、醫保最高銷售限價等不同價格的相互嵌套和制約，促使醫療機構將藥品作為醫療成本進行管理，調動其參與議價的積極性。

福建省並未在掛網環節對藥品設置價格門檻，而是通過幾輪競價和談判確定了每一種掛網藥品的掛網價格；但醫保最高銷售限價的制定，相當於在報銷環節對藥品設置了一道價格門檻。因為高出部分醫保基金不予報銷，幾乎可以肯定的是，醫療機構不會以高於政府制定的醫保最高銷售限價進行採購。

藥品屬性決定醫保報銷標準

福建省從兩個維度對採購目錄內的每一種藥品進行分類，一是從臨床使用的角度將藥品分為治療性用藥、輔助性用藥及營養性用藥；二是依據市場競爭程度，將同一類藥品分為競價組和非競價組。在此基礎上，按照藥品的不同分類和屬性，設置不同的醫保支付結算價。福建省給意欲進入醫保市場的藥品制定了一套複雜的遊戲規則：競價組的基本藥物、低價藥、治療性用藥更獲“青睞”，其醫保支付結算價等同於醫保銷售最高限價；而輔助性用藥、營養性用藥的醫保支付結算價均低於醫保最高銷售限價，最低只有醫保最高銷售限價的50%。

假設某藥品為非競價組一般治療性用藥，醫保報銷比例為80%，其各種價格的情況可能為：醫保最高銷售限價100元、醫保支付結算價70元，實際採購價格則由企業與醫療機構議價產生。無論實際採購價為多少，醫保基金和患者均需按固定分擔比例，分別向醫療機構支付56元和14元，但不同的採購價格則決定了不同的各方費用負擔。

若採購價格高於100元，則醫療機構需承擔高出部分的藥品費用，比如採購價格為110元，則醫療機構承擔10元，患者自負44元。若採購價格等於或低於100元，則醫療機構無須承擔藥品費用，患者自負費用也將隨著採購價格的降低而減少。若採購價格低於70元，則差價部分將成為醫療機構的收入。比如，採購價格為60元，則醫保基金支付56元，患者自付12元。

“如此一來，政策對於調動醫療機構積極性降低藥品價格、節約醫保資金的力度可想而知。”一位企業人士表示，福建省已經明確，藥品聯合限價陽光採購定位為包括民營醫療機構在內的所有醫保定點醫療機構，而且適用于職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員，“若企業堅持以高於醫保最高銷售限價成交，基本上意味著放棄福建省的醫保市場。”

同一通用名下合併劑型規格

福建省規定，在競價組藥品中，除適應證或功能主治完全不同、口服製劑中的兒童適用劑型規格、用於治療精神疾病/阿爾茨海默病的口崩片、其他臨床治療必須使用緩控釋等特殊劑型等情況外，所有藥品一律按照通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝的“四通用”原則進行競價分組採購，減少競價組數量，遏制“奇型怪劑”，提高競爭程度。

用於治療各類型高血壓的苯磺酸氨氯地平，目前國內在產企業達數十家之多，在售產品的劑型、規格、包裝同樣五花八門，除5毫克/素片的主流產品之外，還包括10毫克/素片、2.5毫克/素片、5毫克/膠囊劑、5毫克/滴丸等各種規格劑型，單盒包裝更是分為7片、10片、14片，甚至60片等多種情況。

以往的藥品集中招標採購中，上述各種複雜的劑型規格給招標採購設置了諸多障礙，成為企業維持高價的手段。在此次福建省公佈的採購目錄中，上述各種劑型規格的產品被全部打包為一組，選定5毫克/素片為標準劑型規格的代表品，每片代表品的醫保最高銷售限價和醫保支付價均為0.1859元，企業以此為基礎推算各自產品相應的醫保價格。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，福建省按藥品屬性和作用區分治療性藥品、輔助性藥品及營養性藥品，增加了對輔助藥物的價格限制；同時通過合併劑型規格提高競爭度，遏制沒有臨床意義特殊劑型的議價能力，真正體現了按通用名制定醫保支付標準的原則。這兩種創新性的做法對限制濫用輔助用藥、改換劑型坐地漲價等怪像將起到重要作用。

一位業界專家表示，在全國醫保基金普遍吃緊的形勢下，福建省先試先行的探索，改變了以往醫保部門單純作為費用支付方的角色定位，開始發揮醫保議價功能對總體醫療成本的影響。這是今後醫保管理必然要踐行的一條途徑，也有望為全國範圍內醫保藥品支付標準的出臺進行鋪墊。

當然，福建藥品採購報銷新政的出臺也並非獲得一致好評。比如，對非競爭性品種的定義主要涉及原研藥、通過FDA認證且在歐美銷售的藥品、通過仿製藥一致性評價的藥品及獨家品種等，該省制定了特殊的醫保支付政策，導致患者自付比例產生了很大變化，也因此引來了爭議和擔憂。

更深遠的影響還有待觀察

在以往的雙信封招標採購中，原研藥、通過歐美認證並在海外上市銷售的國產仿製藥等品質層次較高的藥品如何參與同類藥品的競爭，一直在各地備受爭議。福建省即將執行的藥品聯合限價陽光採購，直接將此類藥品定義為非競爭性品種，並按照特定原則對每一個藥品制定了不同的醫保支付結算價，相關資訊一經公佈，部分藥企開始“叫苦不迭”。

部分藥品報銷比例陡降

福建省明確，非競爭性產品主要包括原研藥、通過FDA認證且在歐美銷售的藥品、通過仿製藥一致性評價的藥品及獨家品種。其中，針對競爭最不充分的獨家品種，按照治療性用藥、輔助性用藥、營養性用藥等不同屬性，分別設置了醫保支付結算價和醫保最高銷售限價之間的比例關係。

有仿製品的非競價組一般治療性藥品醫保支付結算價的制定，成為此次福建新政爭議的焦點。由於我國目前並沒有真正通過仿製藥一致性評價的藥品，所以原研藥、通過FDA認證且在歐美銷售的藥品成為事實上受到影響的產品。該省規定，此類藥品的醫保支付結算價，由不超過競價組同類藥品醫保最高銷售限價的150%和自身醫保最高銷售限價的70%二者取低值決定。正是這一規定，使福建新政很快掉進了輿論的旋渦。

以治療高血壓的常用藥苯磺酸氨氯地平為例，某國產企業生產的苯磺酸氨氯地平素片（5毫克×20片/盒），已獲FDA認證並在海外上市，此次福建省醫保最高銷售限價定為24.73元，但其醫保支付結算價僅為5.577元，具體計算方式為0.1859×20×150%。同理，某知名跨國藥企生產的原研產品（5毫克×7片/盒）醫保最高銷售限價為29.88元，其醫保支付結算價則低至0.1859×7×150%=1.952元。

假設所有藥品的實際採購價均為醫保最高銷售限價，醫保支付結算價的醫保報銷比例為70%；那麼，一位高血壓患者使用5毫克苯磺酸氨氯地平20片，因產品不同其個人負擔情況相差巨大：競價組國產仿製藥為0.1859×20×30%=1.1154元；非競價組國產仿製藥為24.73-5.577+1.6731=20.8261元（其中，1.6731元為醫保支付結算價中患者自付的30%）；原研藥的個人自付費用則高達81.47元。優質國產仿製藥和原研藥的患者自付比例分別達到84.2%和95.4%。

政策執行環境有待改善

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，福建省出臺的新政“多少讓大家有些意外”。目前，我國的仿製藥品質和療效一致性評價尚未實質性開展，儘管都是監管部門批准上市的藥品，但國內市場上數量眾多的仿製藥，其安全性和有效性依然千差萬別仍是不爭的事實，目前推行“同名同付”政策可能會帶來一定的問題。

“福建省此次政策的原理是對的，但做法上太過匆忙甚至粗暴。”國內某跨國藥企的研究員說，這個規則制定的依據應該公開，否則如此制定此類藥品的醫保支付結算價，行政定價將成為質疑的焦點。

復旦大學公共衛生學院胡善聯教授說：“在此規則下，患者將在低自費藥與高自費藥上面臨選擇，尤其對經濟條件不好的患者而言，可能更多會選擇低於或等於醫保支付結算價的藥品，需要更改用藥習慣。”有專家表示，原研藥或優質仿製藥報銷比例的陡降，大量使用此類藥品的患者藥品費用負擔將會大大增加。

北京大學醫藥管理國際研究中心管曉東博士表示，除了仿製藥一致性評價的歷史欠帳外，福建醫改的整體環境也不是非常成熟。福建省的行業人事薪酬制度改革並沒有到位，以藥補醫的利益鏈條並沒有真正斬斷，即使是目前設計的新政也並沒有真正隔絕藥品領域向醫療領域的利益輸送。這種嚴格按照醫藥分開模式設計的藥品採購和報銷政策，推行起來勢必會面臨很大的困難。

一位元企業人士接受記者採訪時認為，福建省本輪醫保支付的做法可能導致有的原研藥、優質仿製藥退出福建市場，對民族醫藥產業的結構調整和更新升級也會帶來一定的負面影響。

支付標準應引入藥物經濟學評價

福建省醫療保障管理委員會表示，該省在充分採集和利用一切可能的價格資訊，如藥品口岸價、協議價、出廠底價、全國最低價等的基礎上，設計了多種相互嵌套的價格關聯關係。

福建省醫療保障管理委員會是否具有權力對藥品價格進行行政定價？對此，國家衛生計生委衛生發展研究中心藥政研究室主任傅鴻鵬認為，福建提出的醫保藥品最高銷售限價和政府定價是不同的概念，前者是醫保管理行為，企業可以選擇不接受或退出醫保，而通過藥店等市場途徑進行行銷，“醫保管理部門與藥企是博弈的對立面，代表參保人進行議價，選擇支付標準應該徵求的是參保人的意見而非藥企”。傅鴻鵬認為，按照發達國家的市場經驗，原研藥與仿製藥之間一般存在40%的市場溢價，“150%的定價標準是相對比較科學的”。

接受採訪的藥物政策專家一致表達了對福建新政導向性的肯定。陳昊說，福建以醫保支付結算為基礎的藥品聯合限價陽光採購，真正體現了按通用名制定醫保支付標準的原則，引導藥品價格向參考定價體系的方向發展，促使藥品向醫療成本的角色轉變，這也正是醫改發展的方向。但專家同時表示，醫保藥品支付標準的制定應引入藥物經濟學評價，在藥物治療的經濟性以及治療效果之間取得最高的效益，但當前國內有關藥物經濟學的研究還相對缺乏。