【週末推薦】醫生注意啦！電子病歷證據，用對了才有效
來源：健康報微信傳播矩陣-健康報•醫生頻道（jiankangbaoyoung）
背景
自4月1日起，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《電子病歷應用管理規範（試行）》正式實施，這意味著電子病歷與紙質病歷一樣，成為了獨立的病歷類型，具有同等的法律效力。雖然在民事訴訟中，電子資料已經成為了法定證據種類，但這並不等於在司法實踐中我們都通曉審查判斷電子病歷的證據屬性並予以正確使用。
可靠性如何確保
實踐中，電子病歷因其本質上屬於電子記錄的資訊，可以進行精確複製和在虛擬空間裡傳播，容易被刪除、篡改且難以被發現，易引發對其真實性的異議。《規範》第8條至第16條，分別從電子病歷記錄規範、系統身份識別、電子簽名認證、時間源（時間戳記）、患者身份標識、全程記錄留痕等方面作出了具體規定。這裡有必要強調以下4個難點。
可靠的電子簽名 可靠的電子簽名應當具備以下條件：電子簽名人專有；製作資料僅由電子簽名人控制；對電子簽名的任何改動能夠被發現；對資料電文內容和形式的任何改動能夠被發現。所以電子病歷資料系統中設置專屬於簽名人專有的簽名，進行身份驗證，僅能由其本人使用，且全程留痕，是可以增強其法律可靠性的。
可靠時間源（可靠時間戳記問題） 時間源、時間戳記是兩個不同的概念，常見的時間源有GPS衛星、北斗衛星、IRIG-B碼、銣原子鐘、CDMA等；時間戳記（TSA）是由權威可信的時間戳記服務中心簽發的具備法律效力的電子憑證，具有較強的證據可信度和證明力。時間源可以變更或修改，並不唯一，如果能夠在電子病歷中採用可靠時間戳記（TSA）+電子認證授權（CA）的雙重技術，則可以確保電子資料的可靠性。
患者身份識別 按照《規範》第13條規定，患者的電子病歷身份標識應是唯一的，可以有效杜絕病歷材料的混雜，確保電子病歷的內容均與患者的某次特定診療行為有關。
全程記錄留痕 《規範》規定的“電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，並保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員資訊，並保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員資訊可查詢、可追溯”，比之前的《電子病歷基本規範》（試行）要求更為嚴格，從保存歷次修改痕跡、修改時間和修改人資訊擴大到保存歷次操作痕跡、操作時間和操作人資訊，可大大提高電子病歷的真實性和完整性。
真實性怎樣認定
目前，我國民事訴訟法及其司法解釋中並無關於電子資料類證據真實性審查的具體規定，筆者認為應當著重審查以下內容：
介質情況。法院應當審查電子資料是否移送原始存儲介質，在原始存儲介質無法封存、不便移動時，有無說明原因；資料是否為電子病歷系統自動生成並複製；能否說明介質存放地點、電子資料的來源等內容。
是否具有數位簽章、數位憑證等特殊標識。根據《規範》的要求，法庭需要重點審查電子病歷資料是否符合電子簽名要求、有數位認證或專屬身份標識等。
是否可以重現。不僅應對電子病歷的資料作形式審查，更應當結合實物證據、封存版列印病歷、鑒定報告等證據，綜合審查電子病歷的真實性。有無增加、刪除、修改等情形，操作記錄是否留痕。
另外，可以通過專家輔助人協助來認定電子病歷的真實性。依據《民事訴訟法》規定，“當事人可申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或專業問題提出意見”。在醫療糾紛中，法官也可通過“具有專門知識的人”提供專業性意見，對電子病歷的證據屬性進行綜合認定。
如通過上述證據審查依然無法確定電子病歷真偽，則可委託專業的司法鑒定機構對電子病歷進行電腦司法鑒定，對電腦內儲存介質進行修復還原，從而恢復修改、變造前的原始狀態，以確定電子病歷的真實性和完整性。
完整性怎樣審查
法院在審查電子病歷等電子資料證據的完整性時，主要根據保護電子資料完整性的相應方法進行驗證。
審查封存、鎖定、保全記錄 封存鎖定電子病歷需雙方當事人在場，同時複製並封存相同的紙質病歷，對鎖定和封存過程進行記錄。另外，建議將鎖定或封存全過程錄音錄影，以便在庭審中備查。
比對電子病歷完整性校驗值 資料校驗是為了保證資料的完整性，用一種指定的演算法對原始資料計算出的一個校驗值。接收方用同樣的演算法計算一次校驗值，如果和隨資料提供的校驗值一樣，則資料是完整的。
審查訪問及操作日誌 電子病歷的操作應當全程留痕，法官可以通過電子病歷操作日誌、記錄，結合操作前後的資料內容、形態、方式，判斷資料的完整性。
全案證據綜合印證 電子病歷必然與患者個人情況、其他診療記錄、檢測單據、用藥清單等各類證據存在聯繫，可綜合全案證據認定電子病歷的真實性和完整性。（北京市門頭溝區人民法院 張廣）
延伸閱讀：
電子病歷不等於電子資料證據
電子病歷並不完全屬於訴訟法上的電子資料證據種類。根據《規範》第3條規定以及最高人民法院民事訴訟法司法解釋第116條規定，電子病歷的核心是資訊的電子化記錄，而電子資料證據的核心是電子介質儲存的資訊。電子病歷通過資訊系統生成資訊資料，如果通過電子記錄存儲、管理、傳輸、重現，則符合電子資料證據的範疇；如果電子化生成的資料最終還是通過列印電子版、紙質病歷的方式記錄、展現，則仍屬於訴訟法上的書證。相反，如果傳統的紙質病歷通過PDF掃描歸檔，通過光碟、優盤等電子介質儲存、提交，因其提交的證據屬電子介質儲存的資訊，則屬於訴訟法上的電子資料證據種類。
因此，判斷電子病歷是否屬於電子資料證據，核心不在於是否以電子系統記錄，而在於是否以電子介質儲存並提交。