對話方來英：解析北京醫改背後的深度邏輯

4月8日，北京市正式實施醫藥分開綜合改革，在京所有醫療機構取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費，通過政策聯動下的“平移”方式，推動醫院利益格局調整和激勵機制的改變。與其他地方的公立醫院改革方式不同，北京的“套路”有其特定的歷史背景和城市特點。這一模式如何醞釀成形，又將怎樣重構首都醫療服務格局？

4月8日，北京市醫藥分開綜合改革全面實施。3600餘家醫療機構全部取消藥品（不含中藥飲片）加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費，醫療服務價格也進行了“有升有降”的調整。圖為北京協和醫院醫護人員在向患者解釋醫改新政。

■醫事服務費挑起醫改大樑

“早在2010年，北京市就按照綜合改革、政策聯動的思路，研究醫藥分開改革方案。”原北京市醫改辦主任、發改委委員韓曉芳說，改革之初，設計思路不僅僅是增量式的單一專項改革，而是著眼於影響全域的體系性、機制性問題。所以2012年北京出臺的試點方案不僅以醫藥分開為突破口，在5家大醫院取消了藥品加成，而且推出了包括補償機制、運行機制、管理體制、服務模式等6大方面的綜合改革任務，在財政、醫保、價格、編制、醫院管理及收入分配等方面都出臺了一系列改革新政。

“改革的思路和方法非常重要。在兼顧醫務人員、老百姓、醫療機構三者利益的原則下，順著患者負擔不增加、醫院收入不減少、醫保資金負擔能承受的改革路徑，提出了總量平衡、結構調整的具體方法，把虛高的藥品、檢查、耗材等價格降下來，把體現勞務價值的價格升上去，改變扭曲的激勵機制。改革的前期測算就是按這種思路進行的。”韓曉芳說。談及此，她還略有遺憾地表示，在當時環境下，時機還不太成熟，所以大方案並沒有落地，只有醫事服務費打了前站。

談及醫事服務費，經歷此次改革的當事人都有一種發自內心的驕傲，不僅僅因為它貼著“北京原創”的標籤，更在於它“能用比較簡單的辦法解決複雜的難題”。據悉，醫事服務費的名稱，參考了當時比較流行的藥事服務費，但醫事中的“事”內涵更為豐富。

北京市衛生計生委副主任鐘東波解釋說，醫事服務費補償的成本範圍，遠遠不止是掛號等管理服務，還包括了醫療服務和藥事服務。“相對于藥品加成政策，醫事服務費具有7大突出的制度優勢：激勵機制不同、醫療機構補償效果不同、費用增長空間與費用影響不同、對醫療安全品質的影響不同、醫療行為調整與監管難度不同、醫務人員的感受不同、醫療資源配置效果不同。無論是從試點階段看，還是從全面推廣的情況看，醫事服務費的促進分級診療和院內層級診療的效果十分明顯，到大醫院開藥的患者明顯少了，專家號中疑難重病患者的比例明顯增加，更多的疑難病患者有機會看上專家號。”鐘東波說。

將醫事服務費直接與補償藥品零加成掛鉤，“平移”醫院原有藥品加成收入的做法，正是北京醫改的不同之處。通常試點城市的做法是在全面取消藥品加成後，公立醫院相應減少的收入由醫療服務價格調整、政府財政補償、公立醫院自行消化3條途徑，按照不同的比例共擔。“不能讓醫院承擔改革成本，‘平移式’改革既不依賴財政補貼的增加，也不增加患者費用，卻能改變醫院的激勵機制。”韓曉芳說。

2012年，醫藥分開試點最先從首都醫科大學附屬北京友誼醫院開始，取消了1500多種藥品的加成，設立了醫事服務費。

可以說，試點醫院普遍有壓力。“根本問題未完全解決，單純建立醫事服務費很難完全彌補取消藥品加成收入給醫院造成的影響，沒有真正切斷醫生和藥品之間的利益關係。”該院一位負責人表示。另一個壓力則跟現在後加入的其他3600多家醫療機構一樣：醫務人員忐忑、患者不理解。不過，“早改晚改，都是改。”北京朝陽醫院理事長封國生說：“那還不如趁早改。不過，這次新加入的醫療機構，壓力可能不會那麼大。”這不僅僅是因為有試點經驗，更重要的是，此次無論從方案設計還是具體措施的落地上，很多問題都在一步步明確，而且解決問題的機制更加靈活。

■“屬地化推進”挪開絆腳石

作為敲門磚的醫事服務費預熱了醫藥分開改革，也試出了改革中的絆腳石。據瞭解，2013年下半年，北京市醫改相關部門對“醫藥分開”試點的評估報告顯示，從北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院和北京積水潭醫院等5家試點醫院的運行效果看，單純的價格“平移”政策不能消化改革增加的成本，如果大範圍推進，勢必會加大各級財政壓力。

而北京“醫藥分開”的制度設計並沒有增加財政負擔。那麼問題出在哪？有專家表示，“其他聯動改革，是時候動真格的了”。當年，《北京市公立醫院改革試點方案》曾提出，推廣“醫藥分開”過程中，要對公立醫院逐步建立起新的價格補償機制，而單純的一項醫事服務費是遠遠不夠的。

於是，自2014年起，醫藥分開改革開始加速聯動其他措施。最突出的表現就是韓曉芳口中的“大尺度”改革文件浮出了水面。那就是2014年出臺的北京市《關於繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》。在這份檔裡，2017年幾項主要的改革幾乎都能找到對應。

遺憾的是，雖然2014年的檔與今年出臺的改革方案在思路等方面高度一致，但是說好的“全面推廣試點經驗”在一次次爽約中徘徊了好幾年。韓曉芳笑言，那段時間“自己成了沒有信用的人”。一位長期關注北京醫改的資深專家表示，這其中關鍵問題之一是北京醫療衛生管理體制特別複雜，屬地化改革難度太大。

眾所周知，北京是全國優質醫療資源最集中的城市之一，其醫療機構隸屬關係也極為複雜，包括中央系統、市區兩級政府衛生局、教育系統、部隊系統等，業內稱作“八路大軍”。其中，公立三級醫院共有66家，而市屬醫院僅占22家，也就是說全市2/3的三級醫院，北京“管不著”。

但當改革到了一定時候，再不推不行了。“環境變了，全社會有了更加統一的認識。”北京市衛生計生委主任方來英說。於是，北京市成立了醫藥分開改革協調小組，國家有關部委、軍隊、武警和北京市共同組成協調機制，在市級層面建立了醫藥分開綜合改革工作小組，12個部門參加；建立了由市級有關部門、各區、軍委後勤保障部衛生局、武警後勤部衛生局、中國醫學科學院、北京大學醫學部等組成的歸口管理機制，將參加改革的3600多家醫療機構劃分為24個歸口管理系統進行組織。

北京醫改的屬地化推進就這樣在天時地利人和的形勢下，跨出了實質性的一步，全市3600多家醫療機構齊步走。

另一個不能忽略的連接點就是藥品流通領域的改革。取消藥品加成後，藥品變成了實實在在的成本，醫院將不得不更加注重壓低藥品和耗材成本，而這必將引起醫藥流通領域的深刻變革。

其中，北京對目前使用的4971種藥品在陽光採購平臺統一採購。具體採購中，全部藥品“平進平出”，實行零差率銷售。據北京市醫院管理局相關負責人介紹，取消藥品（中藥飲片除外）15%的加成，疊加上藥品陽光採購8%的降幅，藥價平均的降幅將達到20%。以首都醫科大學附屬北京地壇醫院治療肝病用量最大的藥恩替卡韋為例，兩種品規（一盒7天量），通過陽光採購，價格分別從169元和140.8元下降到78元和46.84元，降幅分別達到53.8%和66.7%。此外，對以往一些常常面臨斷貨的短缺藥品，陽光採購平臺則不再設置全國最低參考價，通過市場的作用保證短缺藥品供應。對於超出陽光採購候選目錄的，且臨床必需又不能替代的45種藥品，醫管局要組織統一議價。

財政投入也是醫院關注的重點。“在醫藥分開問題上，財政一分錢不給。不過這並不意味著財政不加大投入。”韓曉芳說，財政要花錢買機制。比如，北京市在市屬醫院建立了以公益性為核心的績效考核體系，財政補助與其掛鉤，與虧損額、人頭費脫鉤，按照公益性考核結果補償。

相比較於市屬醫院，此次改革中，央屬醫院等對政府投入的落實更加期盼。“醫院是相對被動的一環，但是相信政府會根據運行情況應該會給予相應的支持。希望政府能在人員費用、儀器設備維修等方面給予持續穩定的支持。”作為此次改革的積極回應者之一，北京大學第三醫院院長喬傑如是說。

值得一提的是，“醫藥分開”改革之初，就同時配套了醫保“總額預付”改革，旨在廢除公立醫院以藥補醫帶來的大處方、過度用藥、濫用檢查及高值耗材等積弊，壓住醫院逐利衝動。

■找到撬動利益的支點

改革越深入，波及面越廣，利益調整觸及核心的需求就越迫切。從最初站在全域角度設定改革方案，到多年持續的增量改革推進，再到從眾多專項改革中適度抽離，重新著眼於影響全域的體系性、機制性問題。北京醫改圍繞“利益”二字串聯起了一條明晰的改革路徑。北京市發改委副主任、醫改辦主任燕瑛總結：由試點探索到全面覆蓋，由單項突破到綜合推進，由增量改革到存量改革，由形成框架到制度建設，最終實現由打好基礎到提升品質。

醫務人員是公立醫院改革的主力軍，調動醫務人員參與改革的積極性是公立醫院綜合改革的重要方面。而要想真正調動醫務人員積極性，離不開薪酬制度改革的深化。不過，這一點也被公認為難題。如何優化薪酬結構，落實公立醫院分配自主權，如何讓醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水準，如何落實醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵等，都需要北京不斷探索。

方來英透露，北京將在市屬公立醫院擴大工作人員控制數額管理試點，開展職稱制度改革試點。同時，推進公立醫院主要負責人薪酬制度改革，探索院長年薪制。

需要特別指出的是，北京在具體的改革方法論上，找到了一個撬動利益的支點，那就是打包定價、打包付費。韓曉芳認為，按項目定價，最大的弊病在於對醫院來講，項目越多定價收入越多，如藥品加成政策就有鼓勵醫療機構多開藥、開貴藥的導向。而打包定價方式，比如按病種打包、按服務單元打包、按康復效果打包等，可以促使醫院主動降低相關成本。所以，按項目定價應該逐步過渡到打包定價為主。

韓曉芳強調，有升有降，只是價格改革之一。醫改說到底要改政府，改定價機制和方式，以及價格管理制度。以打包項目為主，建立一個新的定價機制，否則在原有老路上，改革遙遙無期，而且社會效果值得商榷。

協同措施已在路上

面對4月8日開始實施的北京醫藥分開綜合改革，北京各醫院積極應對。一場硬仗也就此拉開序幕。無論是已經試點5年的5家試點醫院，還是剛剛加入“戰鬥”的其他醫院，這場醞釀已久的改革正在倒逼醫療機構轉變管理和經營機制，改善醫療服務。

全面升級藥事服務

單從“醫藥分開綜合改革”的字面來看，“藥”是改革的關鍵物件，事實也是如此。如何管控費用、合理用藥是擺在醫院面前的棘手課題，藥事服務到了全面升級的階段。

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，以處方前置審核為抓手，發揮藥師合理用藥的把關作用。具體來講，醫生在門診開出的處方，會先通過軟體審核。如果審核不通過，處方將轉至門診的審方藥師，由審方藥師對處方進行人工審核。對於人工審核仍然沒有通過的處方，會告知醫生，請醫生進行修改。這一措施對門急診同一天多次處方的患者，可以實現跨多張處方的合理性綜合判斷，降低多時段、多科室、多處方、多品種給藥的用藥風險。

北京醫院的藥師們主動走出藥房，把藥學服務的觸角延伸到提升患者體驗、服務臨床一線的最前沿。即使是一輛再普通不過的送藥車，藥師們也把不同病房的實際用藥情況、路途遠近等因素考慮進去，專門定制了不同型號的送藥車，避免了在調劑、運輸過程中因為輕度顛簸造成易碎藥品不慎損壞的安全隱患。

首都醫科大學附屬北京中醫醫院從2015年3月始與中國郵政速遞物流公司合作，開通中草藥、代煎湯藥等快遞服務。同時，醫院配備專職審方藥師，負責處方審核等工作，向選擇中草藥便民配送服務的患者進行用藥諮詢並發放用藥指導單。

取長補短強基層

如果說醫療衛生體制改革想在醫療資源均衡性上獲得成功，強基層是繞不開的難題。北京市房山區近年來強化了醫聯體建設，補起了基層的短板。在良鄉醫院的支援下，房山區長陽鎮社區衛生服務中心新增設了兒科門診和五官科門診，並於4月17日開診，方便了群眾就近就醫，尤其在兒童常見病和多發病的就診方面，社區衛生服務中心可提供兒童輸液、霧化等方面的治療。更為重要的是，完善了與良鄉醫院兒科間的轉診、會診綠色通道，分級診療制度得到進一步落實。

藥品短缺問題一直是困擾基層的難題，雖然此次改革中明確，社區可報銷的藥品從1435種增加到2510種，同時用藥量也可以開兩個月的量。但是，社區還是有點“不放心”。北京市西城區德勝社區衛生服務中心諮詢台有塊“缺藥登記台”的牌子。據瞭解，該社區開展用藥需求登記已有一段時間，雖然現在社區常用藥896種，但是有的病人在三級醫院開的藥想到社區取。如果社區暫時沒有，可在《用藥需求登記本》上寫下需要的品種、數量、電話等，這些藥便會在3日內送到。

善用工具優化流程

利用資訊化手段可以更高效地優化服務流程。例如，預約診療模式、建立互聯互通資訊庫、遠端醫療等在方便患者就醫方面有不可小覷的作用。醫院大，找不到要去的科室；醫院小，還是找不到。這是很多患者的體驗。北京天壇醫院已實現電子導航醫院全覆蓋，患者進入醫院後，只要掃描二維碼，即可快速進入導航服務系統，輕鬆找到目的地。

首都醫科大學附屬北京兒童醫院兩年前在全國率先實施“非急診掛號全面預約”，通過手機App、微信、電話、網路等方式進行預約就診。同時，醫院在此制度推行過程中，不斷完善資訊系統穩定性，開展使用者調研，提升服務滿意度。比如在取消視窗掛號後，完善自助機的功能及醫保卡的相容性，保留一個綜合服務視窗。

對話方來英：改革要謀定而後動

健康報

北京市在全市範圍內同步推進醫藥分開綜合改革，在您看來，改革的邏輯是什麼？

方來英

所謂的北京醫改邏輯，其實就是牢牢把握醫改方案的設計初衷，任何時候改革都不能忘了初心。假如認為看病難看病貴反映了醫改的本質問題，那這個本質問題或者最難的問題就是資源配置。從資源配置的角度上講，北京一直著力重構醫療服務體系。儘管北京醫療資源豐富，但仍存在資源配置不均衡現象。北京在重構醫療服務體系中面臨的最大問題就是解決基層問題。

健康報

解決基層問題與公立醫院改革的關係是什麼？

方來英

如果關注了北京的整個醫改方案，就會發現，基層在這次醫改中承擔了重大任務，公立醫院改革如果沒有基層醫院的承接力，以及服務能力和服務水準的完善和改善，那麼這項改革就是無本之木。北京醫改並不是為了公立醫院的改革而改革。現在所謂的大處方等問題，僅僅是路徑中需要改善的某個問題。也就是說，取消藥品加成並不是醫改的目的，而是手段。這一思路在北京醫改方案設計中非常清晰。

健康報

北京此次醫改的關鍵點有哪些？

方來英

政府作為制度的制定者、供給者，要通過調整制度釋放醫療衛生系統活力，使廣大人民群眾受益。而在提供制度的時候，需要對衛生發展規律有深刻的瞭解。這是北京醫改的第二個邏輯。打個比方，像北京這樣的大城市，醫改並不是為了單純解決三甲醫院的排隊問題，但北京可以通過強基層，建立分級診療體系等舉措使三甲醫院的功能歸位，這就涉及對衛生規律的認識，北京醫改必須要遵循衛生規律。此外，改革作為一項系統工程，完成綜合配套措施是必須要做的事情。比如，醫療服務價格的調整，以及藥品陽光採購政策的配套。北京的藥品招標改革前一直拖著沒動，就是為了與這次改革聯動。所謂“戰術操作服從戰略安排”，也就是謀定而後動。

健康報

改革試點的時間是不是比預想的更長？

方來英

北京設立醫事服務費，並不希望把更多的服務變成專案付費，從而形成新的項目付費刺激機制。所以北京劃分了不同等級的醫事服務費，試圖用一種杠杆去調整社會的醫療行為，提高資源利用效率。北京醫改從2012年試點開始，觀察醫事服務費的替代政策在北京特定的歷史發展條件下會有什麼影響。只有通過試點，增強社會的信心，同時也增強自己的信心。任何一個大改革，都不能急於求成，要穩、准、狠，這是北京醫改的第三個邏輯。

健康報

改革中，您秉持的理念是什麼？

方來英

改革要有足夠的政治定力。由於中國社會經濟發展的不平衡，某些地區的做法可能在北京不適應，而北京的做法也不一定適應全國各地。在這種情況下，管理者要保持清醒的頭腦，堅定的信心，要有一定的運籌帷幄能力。路一步一步走，自然水到渠成。此外，在互聯網資訊爆炸時代，社會輿論對醫改的影響也十分重要。這次北京醫改做了大量的前期資料測算和後期宣傳動員。改革實際上是形成社會共識的一個過程，也希望北京的醫改能夠在推進過程中不斷被認可，被釋放。