異地看病輕鬆報銷，還要過幾關？

近期，國家衛生計生委、人社部等相關部門分別公佈了基本醫保跨省結算報銷工作開展情況，對這項社會系統工程的進度提出要求，加緊推進工作落實。隨著跨省結報網路的初步搭建，部分人群開始享受到由此帶來的便利，同時也有更多的參保人員滿懷期待，希望制度保障的福利能夠及早覆蓋到自己身上。記者多方瞭解和觀察發現，醫保跨省結報在熱火朝天推進的同時，也伴隨著冷思考。

本地與非本地

成了一道屏障

近日，在北京市某大醫院的出院醫保報銷視窗，當記者詢問能否進行醫保跨省結算報銷時，工作人員回復：“還需詢問參保地的醫保管理部門，也要看當地醫保資訊系統是否已經連接醫院。對這個情況我們並不是很清楚。”

在這個視窗，工作人員最常問的一句話就是：“你是本地醫保嗎？”

本地與非本地成了一道屏障，對參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3種基本醫保制度的人群再次進行了區分。本地患者，只需結算醫保報銷之外的自付醫療費用；外地患者，還需跑前跑後收集各種單據、材料，回到參保地進行報銷。

來自河北省邯鄲市廣平縣的孫惠蓉（化名）就屬於後者。她默默坐在等候區的椅子上，戴著口罩，膝蓋上放著厚厚一摞住院病歷複印材料。由於離北京的住處較遠，她在等待預約晚上20時的CT檢查。

而在北京的住處，孫惠蓉的女兒同樣也在等待母親將病歷複印材料拿回來，然後規劃時間跑一趟廣平縣，將母親的看病材料補交齊全，等待當地醫保管理部門將報銷的錢款打到母親的銀行帳號上。

自從2012年被診斷患有乾燥綜合征之後，看病成為孫惠蓉生活的一個重要內容。在到北京之前，孫惠蓉一直期待能夠在參保地治療。她曾拿著邯鄲市醫療機構開具的診斷證明回到廣平縣住院，當地的醫生問她：“什麼是乾燥綜合征？”

“這就是我到北京看病的原因。”孫惠蓉說，儘管面臨各種不方便，但也只能選擇暫時與在北京工作的女兒住在一起，因為看病而留在了北京。孫惠蓉表示，今年她總共在北京住了3次院，醫療費用花了5萬元左右，全部來自親朋之間的籌借。

“人情上總是不好意思，但也沒其他辦法。”孫惠蓉說，2008年，企業經營不景氣，她被買斷工齡後退休。“當時每月的退休金是800元，之後慢慢漲到今年的每月2200元，僅夠生活所需。”所幸參加了城鎮職工醫保，給她保留了一扇緩解費用壓力的視窗。“不方便的地方在於，異地就醫往返遞交材料，心頭也確實多了件煩心事。”孫惠蓉說，她並不瞭解當前正在推進的基本醫保跨省異地住院醫療費用直接結算工作，“以後非北京本地的醫保患者也能在出院時直接報銷？那肯定是好事。”

部分患者

開始享受便利

隨著經濟社會發展，與孫惠蓉一樣，越來越多的人邁出了跨省看病的步伐。據人社部門的統計，2015年，全國異地就醫總人次達到2297萬，其中跨省就醫達到213.8萬人次，產生的跨省級住院醫療費用為353億元。

這些跨省就醫的人群有4類：長期異地安置的退休人員，參保地無醫治條件的轉診轉院人員，異地長期居住和常駐異地工作人員，非參保地突發性、暫時性就醫人員。由於國內醫保管理的分散化體制和統籌地域的碎片化，一般而言，跨省就醫人員需要前期墊付所有的醫療費用，之後回到參保地才能報銷。參保人的費用墊付壓力及報銷不便的感受，逐漸成為我國醫保管理領域的突出難題。

這道難題隨著我國人口流動的常態化而凸顯。根據國家衛生計生委發佈的《中國流動人口發展報告2016》，2015年，我國流動人口規模達2.47億人，占總人口的18%，其中89.3%的人至少參加一種醫療保險。另一方面，照顧晚輩、養老與就業構成老人流動的3大原因，流動老人占流動人口總量的7.2%。龐大的流動人口數量和老年人口結構所產生的就醫需求，輔之以國內醫療資源分佈不均衡所導致的就醫流動，促使跨省異地就醫越來越常見。

這個問題引起了黨和國家的高度重視。在2016年全國兩會上，李克強總理表示，政府下決心推進全國醫保聯網，要在2016年基本解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用2年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。今年兩會上，李克強再次提出，今年實現異地就醫住院費用直接結算。高層表態，直接推動了全國醫保跨省聯網結報進入加速的軌道，國家衛生計生委、人社部等與醫保管理有關部門不斷落實工作進度，一部分跨省就醫患者開始享受到出院即時結算報銷的便利。

部門聯動

亟待系統銜接

5月初，人社部公佈了首期基本醫保跨省異地就醫住院醫療費用直接結算地區和定點醫療機構名單。名單顯示，截至今年5月5日，除西藏外，全國各省份均整體或部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統，開通160個地區和1008家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構。國家衛生計生委提供的最新資訊顯示，當前通過正式簽約確定新農合跨省就醫聯網結報的定點醫療機構共有290家，已有8個省份的140家醫療機構實現網路聯通，其中18家醫療機構已經提供了跨省結報服務。

由於當前我國的3項基本醫保制度總體上仍分屬於國家衛生計生委、人社部2個部門管理，因此基本醫保跨省結報也由2個部門分別推進。在工作開展步驟上，2個部門均提出先完成省內異地就醫結算、再實現跨省結算；在結報網路建設上，2個部門同樣強調國家資訊平臺的建設，由此聯通省級資訊平臺，實現患者就醫資訊、轉診資訊、醫保報銷資訊的流通；在有關跨省結報“權利和義務”的設定上，2個部門所出臺政策基本一致，提出跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定，起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

“目前看來，2個部門還是各幹各的，尤其在城鄉居民醫保整合的大背景下，給跨省結報工作帶來了變數，今後勢必面臨兩套系統如何銜接的問題。”一位醫保管理專家表示，如果銜接的問題得不到解決，那麼參保患者制度的福利也將打上折扣，“比如定點醫療機構數量的不同，難免導致不同醫保制度患者的心理落差。”

在北京一家大醫院，記者遇到內蒙古呼和浩特的胡長亮（化名）、福建省漳州市平和縣的王蘭（化名），兩者均為子女的疾病診治而反復奔波於北京與家鄉之間。

胡長亮的女兒參加的是新農合，由於呼和浩特市此前與北京的這家醫院開展了新農合跨省結報試點，辦理出院手續時胡長亮發現自己只需結算報銷之外的自付醫療費用；王蘭的兒子參加的是城鎮居民醫保，被告知當前還未能實現跨省結算，仍需回家鄉才能報銷。

基金承受能力

決定能走多遠

記者在採訪中發現，在當前我國醫保呈現明顯“馬太效應”的情況下，有關跨省結報“權利和義務”的設定，是否會導致部分地區醫保基金進一步吃緊，也引起了擔憂。一位縣級新農合管理人員表示，當前的跨省報銷政策有可能引發保障水準較低地區的患者前往保障水準較高的地區就醫，進一步加劇參保地的醫保基金壓力。

據瞭解，由於經濟發展水準不同，地方政府財政補助、居民的承受能力也不同，我國經濟發達與欠發達地區的新農合、城鎮居民醫保在籌資水準上存在著明顯的差距，因此各地的保障水準、藥品目錄、報銷比例也各不相同。以此前廣受關注的治療白血病的藥物格列衛為例，當前該藥已經進入了河北、山西、安徽等省份的新農合報銷目錄，但對一些省份的新農合患者而言仍屬於自費藥。

專家預計，隨著跨省結報工作不斷成熟，今後獲益的患者數量將迎來大規模的增長。同樣，由此產生的醫保基金支出也有可能增加，從而導致醫保管理面臨更大的挑戰。

記者從國家衛生計生委得到的資訊顯示，在已經實現跨省結報的患者當中，仍存在一部分患者沒有按照規定的轉診要求進行轉診，原因在於部分地區新農合資訊平臺建設滯後、分級診療制度尚不完善，由此對這部分出院的患者只能採取逆向審核的方式進行結報，費時費力，嚴重影響了工作進度。

而且，這種不穩定性可能因為國內醫療資源分佈不均而加劇。在國內，許多地方仍對參保患者異地就醫採取粗放式的管理，比如要求患者外出就醫前進行報備，並沒有建立合理的分級診療制度以實現對參保患者的流向管理；一些沒有報備的患者在外出就醫結束後，回參保地強烈要求進行報銷，對此醫保管理部門往往也無奈“接招”。對一些縣級新農合管理機構而言，患者外出就醫報銷費用占新農合基金的比例過大，有的甚至超過40%，亟待破解。基金承受能力問題，實際決定著跨省結報能夠走多遠。

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國外異地就醫管理模式

加拿大——加拿大實行全民免費醫療體制，政府直接舉辦醫療保險事業，公民納稅，政府收稅後撥款給公立醫院，醫院直接向公民提供免費服務。加拿大公民和移民可以在任何一個地區，去任何一個醫院治療。居民如果需從一個省遷往另一個省,申請當地的健康保險卡便可無需再回到原住處處理醫保關係。

德國——德國是世界上第一個實行強制性社會醫療保險制度的國家，其醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成，對符合條件參加法定醫療保險的雇員，其家庭成員（包括未成年子女）可一起享受醫療保險的各種待遇。參保人無論在鄉村還是城市,均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務。

美國——美國是所有發達國家中惟一沒有實行全民醫保的國家。和美國經濟制度一樣，美國的醫療體制也以高度市場化為主要特徵，參保人生病，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程式找指定的醫療服務提供者治病，還能享受一定的優惠。美國參保者就醫一般要先到由保險公司指定的家庭醫生（即全科醫生）那裡診斷，如果家庭醫生不能治療，才會將病人轉到與保險公司相關聯的醫院。