切除肝癌不再需要“忍痛挨餓多臥床”

肝癌患者做手術前要忍饑挨餓，乖乖臥床，術後躺上幾天才能下床……多年來，每個要做手術的病人都會被告知這樣的“常識”。然而，近日記者卻從中山大學孫逸仙紀念醫院南院區肝膽外科瞭解到，隨著醫院引入快速康復管理新理念，這些“常識”已經走進歷史。

如今，病人不僅術前兩小時能喝糖水，獲得營養供給，還要“吹氣球”、爬樓梯。肝癌患者手術期“零疼痛無輸血”，術後第一天能下床，第二天就可在病房內行走。病人不僅少受苦、早康復，治療費用也整體減少。

文/廣州日報全媒體記者王婧、任珊珊通訊員林偉吟、劉文琴

做完大手術

一周便可拆線出院

“我還以為要住一兩個月院呢!”在中山大學孫逸仙紀念醫院南院區肝膽外科快速康復病房裡，記者見到剛做完肝臟切除手術六天的潘先生。說起明天就能出院，他接連說了三次“沒想到”。

該院肝膽外科副主任張磊教授告訴記者，按照潘先生的恢復狀況，其實五天就已達到出院水準，但因為他家在清遠，回來拆線不方便，就在醫院多住兩天，明天拆完線即可出院。

原來，今年48歲的潘先生不幸罹患肝癌，右肝長了一個直徑約為15釐米的巨塊型肝癌，已然壓迫到肝臟的門靜脈等重要血管。由於腫瘤巨大，沒辦法做腹腔鏡手術，只得做開腹手術。情況危急，且手術難度大、風險高，患者術中或術後極易出現大出血、肝功能衰竭等各種併發症。經過充分討論，醫生決定為潘先生行擴大右半肝切除術，並給予快速康復外科的圍手術期管理模式。

張磊直言，這麼大的手術這麼快就可以出院，這在以前是不敢想的事情。一般而言，開腹手術需要住院兩周左右，而潘先生術後5天就達到了出院水準。因為住院時間變短、補液變少，潘先生的治療費用也由通常的十三四萬元減少到八萬元。

所有肝臟手術都能實現快速康復

記者獲悉，快速康復外科不是一個具體的科室，而是一種圍手術期管理理念，最早應用於結直腸外科。據中山大學孫逸仙紀念醫院南院區管委會主任、肝膽外科主任陳亞進教授介紹，快速康復外科主張術前進行肺功能訓練，術中嚴格控制出血、控制損傷，術後鼓勵早期活動、早期進食、早期拔管，變按需止痛為按時止痛，在循證醫學證據的基礎上，幫助患者少受苦快康復。專家表示，快速康復外科對肝臟切除手術有要求：儘量採用微創技術，讓患者無輸血少受傷。

2014年，華南地區首個“疼痛關愛病房”在中大孫逸仙紀念醫院肝膽外科設立。去年，在該病房的基礎上，參考結直腸外科的成功經驗並結合肝臟病的特點，該院成立了肝膽外科快速康復病房。據悉，該院是廣東首家將包括開腹手術和腹腔鏡手術在內的所有肝臟手術納入快速康復管理流程的醫院。

術前吹氣球有助更快恢復肺功能

患者潘先生向記者“報料”，術前聽說要“吹氣球”，他很不理解。張磊解釋說，一般人是用腹部呼吸的，但是手術以後，腹部有傷口，人體會啟動保護措施，讓胸部來代替腹部進行呼吸。術前吹氣球可以增加肺擴張，鍛煉患者的肺功能。除了吹氣球，還可通過深呼吸、爬樓梯等方式進行肺功能訓練。此外，術前戒煙戒酒、調整身體營養狀況，這些都可以在家進行。

在肝膽外科快速康復病房的走廊裡，記者看到沿牆設立的帶有尺規的步道，不時有患者手扶欄杆在此走動。張磊介紹道，這是患者衡量行走路程用的。快速康復理念鼓勵患者術後當天就在床上進行翻身、深呼吸、合理咳嗽、抬腿等運動;術後第1天，可以從床上坐起、下床站立;術後第2~3天，就能在病房持續行走。以往患者術後總要躺個幾天，擔心活動會導致“傷口裂開”。事實上，早期活動並不會影響傷口癒合，反而可以促進胃腸道功能恢復，預防血栓、肺炎等併發症，改善患者的身體機能和心情。“患者能動就不會太怕了。”

“不是患者不想動，而是因為怕疼。”張磊表示，快速康復理念的關鍵之一就是術後鎮痛——變按需鎮痛為按時鎮痛。記者觀察到，每個患者都配有尺規，患者根據自身的疼痛感覺打分，0分代表完全不痛，10分則表示痛得難以忍受。患者如果痛到3分以上，就需要調整鎮痛方案。

另外一個阻礙患者活動的因素則是身上的諸多管子。據張磊介紹，現在患者一般不需要插胃管。即便需要，也是在患者麻醉之後插好，麻醉清醒之前就拔掉了。尿管則是回到病房不久就被拔掉，引流管也是越早拔掉越好。他表示，拔管不是盲目越早越好，前提是不發生合併症。早期拔掉胃管是有循證醫學根據的。此前認為排氣之前不能把胃管拔掉，否則患者會肚子脹。但實際上，就算沒有胃管，胃蠕動很快也會恢復。放了胃管，不但起不到胃排放的作用，反而會影響患者的呼吸、吞咽。潘先生告訴記者，他也沒怎麼挨餓。和此前認為患者術後排氣後才能進食不同，潘先生術後第一天便喝了一些粥水，醫生還鼓勵他去買口香糖，因為咀嚼會促進腸胃蠕動。術前兩小時他甚至還喝了“糖水”。

少創傷：三維重建減少術中創傷

陳亞進指出，實現快速康復理念，做好手術是前提，盡可能地控制手術損傷。“前面的工作做得再好，手術技術不行，也沒辦法快速康復。”他表示，嚴格控制出血、保持患者手術期間內環節代謝指標的穩定，有助於患者的快速康復。

陳亞進強調，快速康復理念要求肝臟手術儘量採用微創技術。當前該科室微創手術患者僅需住院六天左右。“關鍵是腹腔鏡肝臟切除和開放肝臟切除帶給患者的體驗是完全不同的。”記者瞭解到，該科室當前腹腔鏡肝臟手術比例達到70%，而全國的這一資料不足10%。

微創手術是快速康復管理模式的一個重要部分，但不是全部，精准術前評估同樣重要。張磊透露，在考慮是否為潘先生行“擴大右半肝切除術”時，醫生們很是為難。留下的肝夠不夠用？保留哪條血管？切除哪一條？諸多問題擺在面前。

經過充分討論，團隊決定先在潘先生的肚臍打個小洞，由此進去勘察。在評估了潘先生的肝臟硬化程度後，覺得留下40%左右的肝是夠用的。

“如果沒有三維重建，是不敢切那麼多的。”張磊說，術前的三維重建和肝功能評估，相當於幫醫生畫了一幅地圖，進行精准術前評估。手術時貼著腫瘤切除，可以儘量保留患者的肝實質。儘管是開腹手術，潘先生的手術仍然實現了零輸血。

此前做常規肝臟手術時，由於擔心患者大量出血，通常應對措施是大量補液。實際上大量補液會導致患者的組織水腫，手術難做，患者術後恢復也受影響。現在則是患者缺多少補多少，不盲目補液。