H型高血壓光吃降壓藥可不行

趙樹梅

近年來，我國高血壓患病率逐步攀升，並呈現出北方高於南方、城市高於農村的特點。H型高血壓高發、青年高血壓患者增多，是當前高血壓防治值得重視的兩個問題。

高血壓患者心腦腎最易受損

《中國高血壓防治指南》指出，高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患。

高血壓不僅僅表現為血壓值的升高，還會對人體產生廣泛影響，其中心臟、腦、腎臟和外周動脈等都是高血壓損害的靶器官。長期高血壓及伴隨的危險因素(如糖尿病、高血脂、肥胖等)促進了動脈粥樣硬化的發生和發展，可導致心、腦、腎組織的缺血;可導致左心室肥厚、擴大;可造成腦血管壓力過大，與腦組織出血相關;可造成腎小球纖維化、腎小動脈硬化，與慢性腎功能不全相關。

高血壓的病因是什麼？事實上，高血壓人群中只有約5%的患者是由於某些確定的疾病引起的血壓升高，如腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、主動脈縮窄等。這類高血壓被稱為繼發性高血壓，可以通過治療確定病因而得到根治或改善。而約有95%的患者屬於原發性高血壓，可以理解為沒有明確病因導致的高血壓。

目前主流的觀點認為，原發性高血壓的發生與遺傳因素和環境因素有關。因為原發性高血壓的發生具有明顯的家族聚集傾向，父母患有這種病，子女的發病風險就會明顯升高。而且，在遺傳背景相似的情況下，近幾年來高血壓的患病率迅速增加，也凸顯了環境、生活方式對高血壓患病的影響，如飲食結構、精神負荷和吸煙等。

H型高血壓還需同時補葉酸

臨床研究資料顯示，我國人群中高血壓與腦卒中的關係更為密切，高血壓患者腦卒中發病率及死亡率均高於西方國家。究其原因，中國高血壓患者中普遍存在高同型半胱氨酸(Hcy)和低葉酸的現象，而高血壓和高Hcy血症在腦卒中的發生上具有明顯的協同促進作用，其結果會導致腦卒中的發生風險大大增加。

“H型高血壓”是中國學者提出的概念，指伴有同型半胱氨酸升高的高血壓。葉酸缺乏和(或)同型半胱氨酸/葉酸代謝途徑異常，是導致同型半胱氨酸升高的原因。因此葉酸與同型半胱氨酸是H型高血壓患者管理中的重要環節。

我國《H型高血壓診斷與治療專家共識》中認為：所有高血壓患者都應進行血同型半胱氨酸檢測，Hcy升高的診斷標準是≥10umol/L。

除了給予生活方式干預及降壓藥物治療外，建議H型高血壓患者服用富含葉酸的食物，如肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果等;必要時給予藥物補充葉酸的治療，推薦劑量是每天0.8毫克。用藥時間方面，“中國專家共識”並未明確界定補充葉酸的時間，但是薈萃分析(指一種專門的、總結性文章的類型，又稱Meta分析)的結果顯示，補充葉酸超過3年才可顯示出降低腦卒中風險，而且現無證據顯示，補充葉酸對心血管病患者有害。因此，“中國專家共識”推薦：對無心腦血管病的高血壓患者建議在降壓治療的基礎上聯合補充葉酸;對有心腦血管病的患者同樣推薦。

青年患者血壓控制率低

近年來，醫院接診的高血壓患者中青年群體的數量明顯增多。現有2009年至2010年的資料顯示，高血壓患者人群中18歲至44歲的青年占到17.5%。2016年的一份調查資料顯示，35歲至39歲的高血壓患者中，1級高血壓占到76%。

高血壓根據血壓升高的程度，通常被分為3級。1級高血壓(輕度)收縮壓在140至159mmHg，和(或)舒張壓在90至99mmHg;2級高血壓(中度)收縮壓在160至179mmHg，和(或)舒張壓在100至109mmHg;3級高血壓(重度)收縮壓≥180mmHg，和(或)舒張壓≥110mmHg。

相較于中老年患者，青年患者的高血壓大致有三方面特點。一是以舒張壓升高為主，且血壓升高程度相對較輕，以1級和2級高血壓多見;二是青年高血壓的發生與遺傳、肥胖，以及生活方式不良和精神壓力過大相關，且易合併多重代謝紊亂(如糖、脂代謝異常)情況;三是男性青年高血壓患者更為多見，青年女性因雌激素的保護作用，發生高血壓的病例相對較少。

儘管青年患者血壓升高程度較輕，但研究顯示，多數青年高血壓患者已經發生亞臨床靶器官損害，如頸動脈內中膜增厚或出現斑塊，左心室肥厚等。因此，青年高血壓的及時治療至關重要。但現有資料表明，青年人高血壓的控制情況並不樂觀。2010年至2013年中國居民營養與健康狀況監測資料顯示，18歲至44歲青年患者的血壓控制率僅為37%，這提示青年患者血壓干預與長期管理的工作仍需努力。

青年患者管理好血壓需關注以下問題：1、首先需排除繼發性高血壓的情況，因為青年患者中繼發性高血壓的患病率顯著高於整體高血壓人群;2、應更加強調生活方式的干預，特別是緩解精神壓力及運動減重;3、妥善選擇藥物治療的方案，遵醫囑堅持長期治療達標。

無症狀並非好事

日常血壓管理中，患者常常存在著認識誤區，在此列舉出一些常見的共性問題做出解釋。

首先在症狀方面，有些患者希望知道高血壓常見的臨床症狀有哪些？其實大多數高血壓患者沒有明顯症狀，但並不代表沒有患上高血壓，需要由醫師進行專業診斷，或家庭血壓監測。部分患者可有以下症狀：頭暈、頭痛，失眠、耳鳴，枕部、頸背部肌肉酸脹。如果血壓在短期內急劇升高，患者可能會出現明顯頭疼、煩躁、心慌，甚至是出汗和噁心、嘔吐等症狀，此時應立即到醫院處理，以免貽誤病情造成不良後果。

那麼，血壓雖有升高，但沒有任何症狀，還需要服藥嗎？醫師認為，高血壓是否需要服藥治療、服用何種降壓藥物，取決於患者的血壓水準和合併的臨床狀況，而不是主觀感覺的症狀。沒有明顯不適症狀，並不能排除血壓升高對於機體帶來的損害，只能說明“機體對於高血壓的‘症狀預警’功能相對較差”。

其次在治療方面，有些患者經常會問：降壓藥物需要終身服用嗎，是不是一旦吃上藥就不能停了？一般來講，高血壓是長期的、甚至是終身性疾病，只要血壓升高，對心、腦、腎、外周血管的損害就會持續存在，所以降壓藥物是需要長期、終生服用的。但用藥過程中可能有一些特殊情況，導致血壓不再升高，如夏季血壓本身下降至正常，或者患者發生了心肌梗死，血壓本身已經下降至正常，在這些情況下，有些使用降壓藥物的患者可以停藥或減量。總之，調整藥物治療方案應以監測的血壓情況為依據。

還有一些患者需要吃幾種不同的降壓藥，原因是他們的基礎血壓水準較高(如≥160/100mmHg)，單用一種降壓藥物不能使血壓達到相對理想的水準(目標值通常是

第三是血壓測量方面的問題。患者經常會問：大夫我的電子血壓表準確嗎？現在家庭自測血壓在高血壓管理中佔據非常重要的地位，我們推薦患者家庭自測、監測血壓。電子血壓計的優點是測量方便、簡單、環保(無汞)，經過認證的正規電子血壓計測量結果一般是可靠的。需要提醒的是，推薦使用上臂式電子血壓計，而不是腕式血壓計。

醫師釋疑

“白大衣高血壓”

部分患者的血壓在家測量正常，到診室經醫生測量就會升高，這就是所謂的“白大衣高血壓”。這可能是由於患者見到穿白大衣的醫生後精神緊張，血液中出現過多的兒茶酚胺，使心跳加快，外周血管收縮，迴圈阻力增加，才產生所謂的“白大衣效應”，從而導致血壓上升。

這種情況下完善24小時動態血壓監測，將有助於明確診斷是否真正患上高血壓。有些觀點認為，“白大衣高血壓”可能是一種介於正常血壓與真正高血壓之間的狀態，未來可能更易發展成持續性高血壓。這可以理解為，“白大衣高血壓”也是高血壓的一種潛在狀態，需要給予關注。

(作者：北京友誼醫院心血管中心主任醫師)