常用的排卵藥有哪些?

排卵藥主要是幫助一些排卵障礙性不孕的患者促進排卵，從而達到懷孕的效果，使用排卵藥物的副作用就是一般多胞胎比較多，加大了流產、早產、妊娠高血壓、產後出血等風險，無論是對大人還是孩子都會造成很不好的後果。

1.氯米芬

氯米芬(CC)，又稱克羅米芬，是一種非甾體化合物，化學結構與氯烯雌醚相似，有中度抗雌激素與微弱雌激素作用。CC能與內源性雌激素競爭受體，且其親和力更強。通過競爭性地與下丘腦內的雌激素受體結合，使靶細胞對雌激素不敏感，解除了雌激素對下丘腦的負反饋作用，下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放頻率增加進而使垂體釋放FSH及LH增多。FSH促使卵泡發育成熟，排卵前期雌二醇(E2)水準上升引起正回饋作用，促使中樞釋放GnRH頻率進一步增加，垂體釋放FSH及LH迅速增多，尤其是LH，形成LH峰，誘發排卵 。

CC促排卵的臨床效果得到了廣泛的研究和報導，適用於下丘腦-垂體-卵巢性腺功能在一定程度上減弱或不協調、卵泡發育障礙的不育婦女，下丘腦垂體功能衰竭導致的性腺功能低下為其最佳適應症。其劑量和用法應個體化，並隨性腺軸功能狀況的變動適當調節。總的來講，其排卵率為70%~90%，妊娠率為30%~40%，有排卵週期的妊娠率為20%~25%，流產率為20%，略高於自然妊娠的流產率(12%~15%)。

2.促性腺激素

人促性腺激素(Gn)主要包括垂體分泌的FSH、LH和胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素(HCG)，都屬於糖蛋白激素。Gn在卵泡發生過程中對卵泡的募集和生長有增強的作用，刺激卵泡的生長和成熟，FSH促進顆粒細胞內的芳香化酶的活性，使雄激素轉化為雌激素，增加雌激素的水準和促進子宮內膜的增殖，可用於誘發排卵或超排卵。FSH、LH協同作用，刺激卵泡內各種細胞的增殖和分化，刺激卵泡生長發育。LH主要刺激卵泡膜細胞產生雄激素，後者為芳香化酶的底物。因此，LH協同FSH在雌激素生成中發揮作用，並促進卵泡和卵母細胞的最後成熟、觸發排卵、促進黃體的形成和維持黃體的功能。現在臨床應用的產品有從孕婦尿中提煉出來的HCG，從絕經婦女尿中提煉的人絕經期促性腺激素(HMG)，尿中提煉並純化的人卵泡刺激素(u-FSH)，高度純化的人卵泡刺激素(u-FSHHP)，以及基因重組工程技術生產的重組FSH(rFSH)和LH(r-LH)等。

目前用於臨床的主要有HCG和HMG等。HCG能促進和維持黃體功能，使黃體合成孕激素，可促進卵泡生成和成熟，並可模擬生理性的促黃體生成素的高峰而促發排卵;HMG具有FSH的作用，促進卵巢中卵泡發育成熟，並使子宮內膜增生。二者聯合可用於促性腺激素分泌不足所致的無排卵性不孕症。

3.GnRH及其類似物

GnRH又稱黃體生成激素釋放激素(LHRH)，為10肽，可人工合成，其結構中氨基酸排列如下:焦穀-組-色-絲-酪甘-亮-晶-脯-甘。內源性GnRH在下丘腦內側基底區的弓狀核和視前區的GnRH細胞合成，由神經末梢脈衝式直接分泌於垂體門迴圈中。到達垂體前葉後，GnRH通過甘氨酸基與垂體促性腺激素細胞表面受體相結合，每個促性腺激素細胞約有104個Gn受體，通常只要10%GnRH受體被結合就可最大限度地釋放Gn。GnRH受體複合物通過腺苷酸環化酶和鈣離子作用，選擇性地刺激垂體前葉促性腺細胞釋放LH和FSH，對LH作用尤強，進而促進卵泡的生長發育。

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是GnRH的高效類似物，在天然GnRH十肽基礎上的第6、10位以不同的氨基酸、醯胺取代原來氨基酸的結構，這種改變可使其在體內不易被肽鏈內切酶裂解，因而穩定性大大增強，且與GnRH受體的親和力也大為增加。不同分子結構的GnRH-a生物學效價存在顯著差別，是天然GnRH效價的25~100倍。常用製劑有戈那瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林、組氨瑞林等，目前以曲普瑞林生物學效價最高，臨床應用最廣泛。

GnRH-a具有較天然GnRH強10~20倍的受體親和力和抵抗酶降解能力。給藥初期先出現垂體激發作用，促進垂體Gn分泌，產生一過性血漿促性腺激素高峰即激發作用(flare-upreaction);又由於GnRH-a對GnRH受體有更高的親和力，與GnRH受體結合更為持久，持續給藥時大部分的受體被佔據並內移至細胞內，造成垂體GnRH受體降調節，脈衝式分泌節奏消失，Gn合成釋放顯著減少，血清FSH、LH水準顯著降低，呈藥物去垂體狀態，繼發的效果是卵泡停止生長和發育，雌激素水準降至卵泡早期甚至絕經期水準。此時再應用外源性Gn以誘導多個卵泡同步發育成熟，以便收集供體外受精之用。

臨床在體外受精-胚胎移植程式中常與其他激素(如促性腺激素)聯合使用以達超促排卵目的。目前常用的控制性促排卵方案有:

(1)黃體期開始的長方案。擬超排卵的前一個週期黃體中期使用GnRHa，達到垂體降調節後開始進行促性腺激素促排卵。第6~8天以後根據卵泡發育情況適當調整Gn用量。

(2)卵泡期開始的長方案。月經中期第1~2天開始使用GnRH-a，14d左右可達到垂體降調節，開始使用Gn。

(3)短方案。月經第1~2天開始使用GnRH-a，Gn同長方案。

(4)超短方案:僅於月經第2、3、4天使用GnRH-a，Gn使用同上。

4.促性腺激素釋放激素拮抗劑

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-an)與GnRH-a同時發現，但結構比GnRH-a複雜得多，它不僅改變了第6、10位，還在第1、2、3、5位上有變動。由於1、2、3、5、6、10位的氨基酸被非天然的氨基酸取代，GnRH-an與GnRH受體的親和力更高，以競爭性方式結合位於腦垂體的GnRH受體，阻斷內源性GnRH作用於該受體，以控制內源性Gn的分泌，與GnRH-a產生的臨床效果相似。但GnRH-an與GnRH-a相比有以下優勢:

(1)沒有GnRH-a的用藥初期的激發作用，佔據受體位點後不產生受體脫敏效應，能立即發揮抑制性腺軸和性激素釋放的效應而不產生垂體去敏感現象。

(2)對女性性腺軸有較強抑制作用，所用劑量、用藥時間及副作用均較小，使用方法簡單，因而可能成為更理想的促排卵兼具卵巢保護性藥物。這為它在控制超排卵中的應用提供了有利條件，另外由於它沒有激發現象就使內源性Gn分泌下降，因此它也可用於治療生殖系統激素敏感性的腫瘤。目前臨床常用的藥物有西曲瑞克和阿倍瑞克等。

GnRH-an的主要臨床應用是體外受精-胚胎移植中的超促排卵，以便於獲得高品質和多數量的卵子。GnRH-an方案分為單劑量或多劑量方案。多劑量方案:月經第3天開始促性腺激素促排卵，促排卵第6天或主導卵泡直徑達13~14mm開始使用鹽酸西曲瑞克0.25mg，每天1次，直至注射hCG日。單劑量方案:月經第3天開始促性腺激素促排卵，促排卵第6天使用鹽酸西曲瑞克0.25mg，如果促排卵第9天未能注射hCG，促排卵第10天起使用鹽酸西曲瑞克0.25mg，每天1次，直至注射hCG日。

5.芳香化酶抑制劑

芳香化酶是細胞色素P450酶複合物，是CYP19基因產物，催化雄烯二酮和睾酮轉化為雌酮和雌二醇，是雌激素合成的限速酶。芳香化酶抑制劑(

AIs)被分成I型抑制劑(自殺性或非競爭性的)和II型抑制劑(競爭性的)，兩種類型抑制劑均競爭結合活性位點。常用藥物:阿那曲唑，來曲唑，依西美坦。依西美坦(exemestane)是I型抑制劑，阿納托唑(anastrozole)和來曲唑(letrozole，LE)是II型抑制劑。目前在促排卵應用中，以LE研究得最深入，臨床應用最多。LE促排卵作用的機制主要有兩個方面:

(1)在中樞，LE通過抑制芳香化酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉化，降低機體內雌激素水準，從而解除了雌激素對下丘腦和垂體的負反饋作用，使內源性促性腺激素分泌增加，促進卵泡的發育和排卵。

(2)在外周，卵泡內雄激素濃度的增加可以使卵巢呈暫時性可逆地多囊卵巢(PCO)狀態，增加了卵泡對FSH/HMG的敏感性。同時卵巢內的雄激素可促進早期卵泡發育，在對靈長類動物研究中發現，雄激素可以促進膜細胞和顆粒細胞增生並抑制其凋亡，從而使竇前卵泡和竇狀卵泡數目增加。該作用可能主要通過雄激素受體的調節實現，因為在早卵泡期顆粒細胞中的雄激素受體比成熟卵泡高數倍，其基因表達水準也更高。雄激素水準上升，卵泡內胰島素樣生長因數Ⅰ增加，協同其他內分泌和旁分泌因數增加FSH促進卵泡募集發育的作用。LE為人工合成三苯三唑類衍生物，是一種口服的、具有高度特異性的第三代芳香化酶抑制劑。已有較多研究認為，LE促排卵可獲得與CC相似的排卵效果，是一種有效的促排卵藥物。同時可以克服CC對子宮內膜和宮頸黏液的不良影響，可用於對CC低反應患者。

6.促排卵中藥

中醫理論認為腎為先天之本，藏精而主生殖。腎氣充、精血旺是卵泡發育成熟的基礎;沖任氣血調達，腎陰陽的轉化正常，是排卵的條件;排卵後腎精充足，腎陽旺盛是維持黃體功能正常的關鍵。腎精不足則氣化無力，血失流暢，乃至血瘀。故腎的陰陽失衡，生津化氣生血功能不足，可致沖任失養或不暢，引起排卵障礙，終致月經失調和不孕。腎虛為本，血瘀為標，故補腎調理陰陽是恢復排卵的根本。