認識抑制乙肝病毒更強的口服藥——替諾福韋（TDF）

拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋以及阿德福韋酯經治耐藥或應答欠佳患者可換用TDF抗病毒治療

一項納入115例對使用2種或2種以上拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋或阿德福韋酯治療但療效欠佳CHB患者的研究顯示，轉換至TDF單藥治療，第12、24、48和72周時，分別有57.4%、69.6%、74.8%和86.1%的患者發生病毒學應答。

儘管有研究認為拉米夫定和(或)阿德福韋酯耐藥不影響TDF的療效，但在單獨納入ADV應答不住或耐藥CHB患者的研究中，阿德福韋酯耐藥為TDF不易獲得病毒學應答的獨立預測因素，因而這類人群TDF不宜作為首選。

一項研究納入92例對原來核苷類藥物原發無應答、部分應答或發生病毒學突破的CHB患者，58%存在單藥耐藥或多重耐藥的證據，轉換至ETV (10mg/d) +TDF聯台冶療，48周和96周時的病毒學應答率分別為76%和85%，沒有觀察到治療誘發的ETV或TDF耐藥。臨床一般根據病毒變異結果選擇單藥TDF或與恩替卡韋聯合方案。

TDF可用於母嬰阻斷和孕期乙肝肝炎活動的治療

TDF在藥物妊娠分類中屬於B級，即在動物繁殖性研究中(並未進行孕婦的對照研究)，未見到對胎兒的影響，或者在動物繁殖性研究中表現有副作用，這些副作用並未在妊娠3個月的婦女得到證實也沒有對其後6個月危害性的證據。

在大鼠和家免中進行的生殖毒性研究顯示，在人的14和19倍劑量下，沒有證據表明因為TDF造成生育能力損傷或對胎仔有傷害。然而，由於沒有在妊娠婦女中進行過充分及良好對照的研究，已發表的少量研究對娩出胎兒的觀察時間也不夠長。

出於動物生殖研究並不是總能預測人的反應的考慮，廠家給出的說明書上建議妊娠期間不應使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯，除非十分需要。但基於TDF在HIV感染人群中的使用經驗和B級抗病毒藥選擇有限的前提，乙肝診治指南建議可在充分知情同意前提下用於妊娠期HBV感染炎症活動患者的抗病毒治療和妊娠中晚期HBV感染母嬰垂直傳播阻斷，目前不建議服用TDF期間哺乳，但存在爭議，可在不違背倫理的前提下積累資料，將來給出明確意見。

TDF的腎臟毒性問題

約70% - 80%的替諾福韋以原型通過腎小球濾過，最後經腎臟近曲小管主動分泌後通過尿液排出體內，主要因此導致了一定比例和一定程度的腎臟損害。但替諾福韋對腎臟的毒性小於阿德福韋酯，國外治療8年的研究者，各項腎臟不良事件發生率均≤2 2%，這可能與替諾福韋對DNA聚合酶γ(參與腎損傷發生的機制之一)抑制作用比其他核苷酸類逆轉錄酶抑制劑弱有關。

在臨床使用TDF的過程中，應注意腎功能尤其是腎小管功能的檢測。阿德福韋酯和替諾福韋的腎毒性主要是對腎小管的損害，腎小管的損害使從腎小球濾出的些有用的物質、本來應在腎小管再吸收卻沒有吸收，而從尿排出。

因而與常規的腎功能檢查不同：此時血肌酐不定升高，血尿酸不升高反而降低，血磷也應該降低，但受食物和代謝的影響不一定降低，可能最能反映腎小管毒性的方法是收集24小時尿液，檢查β2微球蛋白排出有沒有增加。

慢性腎臟病患者如病情需要必須選擇TDF抗病毒治療，應根據腎功能狀況及透析情況調整給藥間隔。

TDF同樣需要長期服用

儘管擁有迄今最強的抗病毒活性，但TDF抗HBV的機制與其他核苷(酸)類似物沒有本質區別，因而對導致HBV不能被徹底清除的複製模扳cccDNA沒有作用，更強的降低乙肝表面抗原作用需要更多人群觀察。

目前TDF也只是能夠在堅持服用的前提下，較其他藥物更大限度地抑制HBV複製和使這種局面維持更長時間。對處於免疫耐受期的HBV感染者.TDF同樣無效，因此單純依賴包括TDF在內的核苷(酸)類似物徹底治癒乙肝並不現實。