奪命肝硬化幫兇 肥胖誘導肝病頻發
近年來，隨著社會經濟的發展和生活方式的改變，病毒性肝炎和酒精性肝病的發病率有所降低，然而肥胖相關肝病的發病率卻不斷攀高，而且起病漸趨低齡化。在澳大利亞、日本以及歐美等發達國家和地區，日益增多的肥胖現已成為慢性肝病的首要病因，並為病毒性肝炎、酒精性肝病以及藥物和中毒性肝病的重要幫兇，而科學合理減肥則可減少肝病發生、阻止肝病進展和防止肝病復發。為此，保護肝臟首先應從關注體重和腰圍做起。
肥胖與肝病關係密切
既往人們僅僅注意到體重不足（消瘦）可導致營養不良性脂肪肝，然而近年來臨床上見得更多的卻是肥胖相關的營養過剩性脂肪肝。大量流行病學調查表明，肥胖是健康體檢兒童和成人肝功能酶學異常的主要原因，三分之二以上的血清轉氨酶增高與肥胖有關；肥胖與脂肪肝的關係比飲酒與脂肪肝的關係更為密切，當前日益增多的脂肪肝主要是肥胖相關的非酒精性脂肪肝，而酒精性脂肪肝僅占5%～10%；肥胖者即使沒有其它伴發疾病，非酒精性脂肪肝的發生率也很高，大約56%～78%的肥胖者有脂肪肝，21%～39%為非酒精性脂肪性肝炎，後者10年內肝硬化的發生率為20%，肝病相關死亡率為12%，死因包括肝功能衰竭和肝細胞癌。為此，儘管目前肥胖對肝臟危害的嚴重性尚未顯現，但是隨著時間的推移，肥胖相關肝病有望取代乙型肝炎和酒精性肝病，成為導致肝病相關殘疾和死亡的第一大肝病。
常言道“胖人體虛，胖肝易損”。肥胖患者比體重正常人群更不耐受酒精、藥物、工業毒物以及肝臟手術和缺血相關肝損傷，肥胖為酒精性肝硬化和隱源性肝硬化併發肝癌的重要危險因素。並且，肥胖及其伴隨的脂肪肝可促進慢性病毒性肝炎肝纖維化的進展，並影響干擾素對慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治療的效果，結果使肝硬化和肝癌的發生率增高。此外，肥胖可導致肝移植術後脂肪性肝炎復發、原發性移植肝無功能並降低其術後存活時間。因此，對於肥胖者除了想到其容易發生糖尿病、冠心病和腦中風外，事實上肥胖者肝病相關事件亦很多，日本甚至有研究報導肥胖的糖尿病患者死于肝硬化的可能性遠遠高於心腦卒中。
臨床上通常用標準體重、體重指數、腰圍來判斷體重超重和肥胖，在不同的年齡、性別和種族中，肥胖的判斷標準並不統一。臨床研究發現，在肥胖性脂肪肝的形成中，有可能的致病原因不是一般意義上的體重增加而是腰圍增粗，內臟性肥胖（蘋果型肥胖）與脂肪肝的關係比皮下脂肪性肥胖（梨型肥胖）更為重要。與歐美人種相比，中國人更不耐胖；而與正常人相比，病毒性肝炎患者更不能耐受體重增加。對於原先消瘦者而言，短期內體重增加迅速和腰圍增粗對肝臟的不良影響與肥胖相同，這似可解釋大約20%的非酒精性脂肪肝患者體重並不超標。
肥胖性肝病的預防措施
眾所周知“一胖生百病”，為此要想健康長壽就需控制體重和腰圍。無論是正常人還是肝病患者，均應盡可能保持理想體重，避免脂肪過度堆積，特別要防止腰圍增粗的內臟性肥胖。切記“增重容易而減肥困難”，對於有些消瘦的兒童和年輕人而言不是不會發福而是時候未到。因此，各種保健措施和治療選擇，均不能以熱量過剩和肥胖作代價。
嗜酒可誘發內臟性肥胖（脾酒肚）及其相關肝損，肥胖合併脂肪肝或肝功能損害的患者必須禁酒，因其可能根本就無安全的飲酒劑量；肥胖患者應慎用肝毒藥物並盡可能減少接觸肝毒物質的機會；肥胖合併高脂血症的患者應強調改變生活方式的重要性，並從嚴掌握降血脂藥物的應用指征，必要時適當減量並加用保肝藥物。
臨床上，許多病毒性肝炎患者病情遷延不愈，究其原因並非病毒感染本身而是肥胖相關肝病。為此，無症狀性慢性乙型肝炎病毒感染（“乙型肝炎表面抗原攜帶者”）或各型病毒性肝炎患者均應改變過分強調“營養和休息”的錯誤觀點，以免近期內體重增長過快誘發肝炎後脂肪肝。
肥胖相關肝病的治療對策
對於健康查體或無意中發現的血清轉氨酶持續增高，如合併超重或肥胖，建議先行減肥治療，而對短期內體重增長迅速的個體則宜遏制體重增長勢頭。對於超重和肥胖所致單純性脂肪肝患者，減肥可能是唯一有效的治療選擇；而對於超重和肥胖相關的非酒精性脂肪性肝炎患者，科學減肥可提高保肝藥物的治療效果。肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考慮同時進行減肥治療，特別是在抗病毒藥物治療無效時。事實上，許多慢性乙型肝炎病毒感染的個體可能本來並無肝炎表現，但因近期內體重和腰圍增加併發脂肪性肝炎，表現為血清轉氨酶增加，此時最好的處理措施是減肥而非抗病毒，因為就肝損原因而言乙型肝炎病毒僅僅是旁觀者。肝移植術後出現肥胖相關肝病者，應及時採取相關措施控制體重，以防脂肪肝和肝損復發。
減肥對肝病的防治作用
鑒於肥胖與肝病關係密切，對於體重超重和肥胖以及近期內體重增長過快的肝病患者，必須考慮進行減肥治療。事實證明，減肥不但可以防治胰島素抵抗和代謝綜合征及其相關心腦血管事件，而且可以有效防治肥胖相關肝病。
肥胖性脂肪肝患者在半年內基礎體重下降10%後，肝內脂肪沉積可完全消退，伴腫大的肝臟回縮和肝功能恢復正常。對於肥胖相關的轉氨酶增高的處理，並不是應用降酶藥物而是應有效減重，一般體重每下降1%，血清轉氨酶水準可降低8.3%，體重下降10%，增高的轉氨酶多能複常，而體重持續增長者其轉氨酶往往仍居高不下。減肥對病毒性肝炎的防治亦有積極的影響，對於慢性乙型肝炎病毒感染者合併肥胖性脂肪肝，減肥可使脂肪肝逆轉和轉氨酶複常；而對於慢性乙型肝炎和肥胖性脂肪肝並存者，減肥和抗病毒治療應齊頭並進，只有這樣才能提高抗病毒治療的效果，增加“病毒轉陰率”。
減肥的具體措施
減肥方法主要有節制飲食、增加運動、修正不良行為，以及減肥藥物、減肥手術和極低熱卡飲食，其中前三種方法為基本的治療措施，需終生堅持，多數病人僅僅通過改變生活方式的基礎治療就可達到減肥和防治肝病的目的。減肥藥物僅起輔助治療作用，其對肥胖性肝病的治療效果和安全性尚待考證，目前主要用於中重度肥胖特別是合併血脂、血糖、血壓增高者；胃成形減肥手術僅適用於少數重度肥胖症患者；極低熱卡飲食（即饑餓療法）因不良反應大，一般不主張用於肝病患者。
肥胖症的飲食治療包括三大方面：首先是控制總的熱量攝入即“不能吃飽”，如果肥胖成人將每日熱量攝入比維持現有體重所需攝入量減少兩至三成（約500～1000Kcal），則每週體重可減輕0.5千克。其次為調整飲食結構即“不能吃好”，平時盡可能多吃粗糧蔬菜，少吃動物性食品；多飲茶水，少吃果汁和碳酸飲料，而牛奶和豆漿等只能早餐時飲用；多吃黃瓜、番茄和胡蘿蔔，少吃水果；最後為合理分配一日三餐即“不能亂吃”，重點要控制晚餐，減少應酬和夜宵，不吃零食和甜食，做到“早吃飽、中吃好、晚吃少”。
對於肥胖者增加運動比節食減肥更為重要，因前者可有效減少腹部內臟脂肪和顯著改善胰島素抵抗。建議中青年人每週中等強度的有氧運動時間不少於150分鐘，如此鍛煉每天可消耗熱量300Kcal，4個月內體重即可下降4.5千克。對於都市居民而言，危害健康的主要因素並非交通事故而是以車代步。為此，最佳運動方式為大步快走，每次至少走3公里；最佳運動時間段為下午或晚飯以後；每次運動持續30～45分鐘以上，每週堅持3～5次，並與飲食療法相結合。事實上，對於廣大白領階層最為重要的是養成“好動”的習慣，學會為鍛煉找藉口，力爭做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。
小知識
何為體重超重和肥胖呢？據世界衛生組織亞太地區成人肥胖標準，體重指數（體重千克除以身高米的平方）在23-25之間為超重，大於25為肥胖，大於30為重度肥胖；腰圍，男性大於2尺7寸（90釐米），女性大於2尺4寸（80釐米）為內臟性肥胖。
減肥的注意事項
對於中重度肥胖者而言，想使體重和腰圍完全回復正常往往是不現實的，因此不一定以它作為減重策略的最終目標。對於體重超重和輕度肥胖者，要做的僅僅是調整體重的構成比例（著重減少脂肪特別是腹部脂肪含量，增加肌肉的成分）而非減重，對於體重增長迅速的個體則僅需控制體重增長勢頭即可。
臨床研究表明，中重度肥胖者半年內減去初始體重的10%（每月減重1～2kg），就可對健康帶來益處，表現為血壓、血脂、血糖、尿酸以及轉氨酶不同程度的下降伴肝組織病變學改善。減肥以後應盡可能維持理想體重，以防體重反彈或降低反彈幅度。
儘管肥胖是脂肪肝肯定的危險因素，減肥對脂肪性肝病和肝功能的改善並非絕對有效。少數病例減肥後肝組織炎症、壞死及纖維化加重，甚至導致肝功能衰竭和死亡。因此，減肥時必需監測體重和肝功能，有發生肝功能衰竭跡象者可能需肝活檢協助診斷。目前認為，體重下降速度是決定肝組織學改善或惡化的關鍵因素，每月體重下降超過5千克常可導致肝病惡化。此外，減肥方法對肝臟的影響亦不容忽視，我們在臨床上經常遇到因服用減肥保健品和減肥中成藥導致藥物性肝損害的病例。
總之，肥胖相關肝病的防治關鍵在於控制體重和腰圍，防治措施貴在改變生活方式，宣導“合理膳食、增加運動、節制飲酒”，必要時在醫生的指導下合理使用減肥和保肝藥物。對於目前高發的慢性乙型肝炎病毒感染患者而言，儘管我們無法通過抗病毒藥物使其“轉陰”，但是我們卻可通過控制體重和慎重用藥，有效減輕肝臟負擔，從而阻止肝病進展和改善肝病患者的預後。當前只有全民參與，有效控制肥胖在兒童和成人中的流行，才能真正減輕肥胖相關肝病對人類的危害。