病例：撲朔迷離的淋巴結腫大

這是來自哈佛大學醫學院研究生課程“內科學：“全面評估和修正”的經典病例，於近期發表在 NEJM 上，講述了一位 HIV 感染患者，以腹股溝區疼痛、淋巴結腫大就診，其診斷、鑒別診斷過程撲朔迷離、精彩紛呈，現將主要內容呈現如下：

病例介紹

Harshabad Singh 醫生(內科)：一位 57 歲男性因左腹股溝部位疼痛就診于急診，患者為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者，既往有腹股溝疝病史。

患者有 10 年的腹股溝疝病史(左側大於右側)，間歇性膨出，能夠自行還納。大約就診前 3 月，與膨出相關的疼痛增加。就診前 3 周裡，患者左側疝增大，自覺間歇性發熱，夜間盜汗。就診前 1 周，自述疝旁出現“硬塊”，觸之疼痛。就診前一晚，患者自測口溫 38.1°C。次日，患者為進一步評估前往急診就診。

在 0-10(10 為最嚴重的疼痛)的區間裡評價疼痛，患者評價自己的疼痛為 3，無寒戰、噁心、嘔吐或腹痛。

8 年前診斷 HIV 感染時，患者的 CD4 T- 淋巴細胞計數為 66/mm3，隨後不久便開始抗逆轉錄病毒治療(ART)。在 2 月前最近的一次檢測中，HIV RNA 檢測不到(檢測範圍：20-107 拷貝 /ml)，CD4 T- 淋巴細胞計數為 250/mm3(參考範圍：348-1456)。

患者在八年前左小腿和齶部都曾出現卡波濟氏肉瘤，予博來黴素治療後已經緩解，此外，他還患有傳染性軟疣、肛門發育不良、肺部鳥分枝桿菌複合體感染(九年前診斷，並接受了十八個月的治療)、卡氏肺囊蟲性肺炎、鵝口瘡、眶膈前蜂窩組織炎、及隱孢子蟲引起的腹瀉。

此外，三年前，患者還出現過暫時性的肝功能檢查異常，考慮由脂肪性肝病或酒精性肝病引起。

患者在診斷 HIV 感染後不久，檢測弓形蟲 IgG 抗體陰性，同時，在就診前 5-8 年，多次快速血漿反應素試驗均為陰性。除此之外，沒有其他已知的性傳播疾病(STIs)。

患者用藥包括恩曲他濱、替諾福韋、利匹韋林，其對三甲氧苄啶磺胺甲惡唑過敏，該藥引起患者溶血性貧血。

患者為異性戀者，離異，現與同樣 HIV 陽性，並接受 ART 治療的女伴同居。其報告的最後一次性行為對象是其伴侶，時間為 2 年前，且使用了安全套，此外，沒有報告其他的近期性行為。

患者從事建築行業，有 30 年的吸煙史(未戒煙)，每日飲用 1-2 瓶酒精性飲料，未服用違禁藥品。他還為一隻 22 歲的貓更換墊料，否認曾被其咬傷或撓抓。在就診前 6 個月，患者曾去奧克拉荷馬州旅遊。

患者系歐洲白人血統，其父親有冠心病，母親患纖維肌痛;兄弟姐妹及成年子女均健康。

體 格檢查：體溫 36.8°C，血壓為 155/79mmHg，脈博 82 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血氧飽和度 100%(空氣)。腹軟，無膨隆、觸痛。雙側可見腹股溝疝(左側大於右側)，可輕鬆還納，僅在腹股溝管陰囊內陷處有輕微觸痛。左腹股溝區可觸及三個大淋巴 結(最大者直徑 3cm)，觸之有輕微疼痛。其他體格檢查未見明顯異常。

血小板計數、紅細胞指數、腎功能及凝血功能檢查、血清電解質、鈣離子、血脂等正常，其他檢驗結果見表 1。患者被收入院治療。

Tarik K. Alkasab 醫生：入院後，患者行腹部和骨盆計增強 CT 示，左側髂總、髂外和腹股溝區多發腫大淋巴結(圖 1)，與前盆腔壁軟組織相連。一左髂外淋巴結測量短軸直徑為 2.4cm，可見與壞死密度相當的區域，，一部分可見的左腹股溝淋巴結，測量其短軸直徑為 2.2cm。主動脈旁和右側腹股溝區還可見一些小的淋巴結(直徑

圖 1. 異常 CT 掃描。在口服和靜脈給予對比劑後，行 CT 掃描，軸面(A 和 B)和冠狀面(C)顯示左髂部和腹股溝區淋巴結腫大。左髂外區域有一增大的淋巴結(A，箭頭)，測量短軸直徑為 2.4cm。一個部分可見的左腹股溝淋巴結(B，箭頭)，測量其短軸直徑為 2.2cm。這兩個淋巴結包含有低密度區域，與壞死相符。左腹股溝還可見其他腫大淋巴結。同時肝臟也有增大。