慢阻肺患者突發氣胸：你能識別嗎？

當一個患者突發呼吸困難或胸痛，我們常常會迅速判斷是不是急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、氣胸或急性心包炎等能立馬致命的疾病，而如果當我們詢問病史時得知：患者無明確高血壓、冠心病病史，但是個老煙槍，吸煙數十年，近年來被診斷為慢性阻塞性肺疾病!打住，到這裡為止，我想大多數醫生都不會遺漏對自發性氣胸的鑒別了。

一個慢阻肺患者，如果有突然出現的呼吸困難，並且有明顯發紺，那我們首先要考慮的應該是自發性氣胸，接下來要做的就是診斷或排除氣胸。以下幾點是必須要注意的。

查體的細節

很多教科書都會說氣胸患者體征一般較為明顯，比如患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失……這麼典型而經典的氣胸體征確實很常見，但如果氣胸發生在慢阻肺患者身上時，就要格外警惕了：慢阻肺患者本身就有胸廓前後徑增大、語音傳導減低、叩診過輕音、兩側肺野呼吸音遙遠等表現，當其發生氣胸時，氣胸側與對側體征未必會有明顯差異，筆者遇過幾次慢阻肺氣胸患者聽診雙肺呼吸音都是偏低的，尋思著似乎可以排除氣胸了，但後來的胸片證實是氣胸，教訓深刻!所以，體格檢查並不能明確診斷或排除氣胸，應引起注意。

胸片幫助有多大?血氣分析結果如何?

如果懷疑這個慢阻肺患者是氣胸，常規也要儘快完善胸片檢查，胸片發現胸膜線(氣胸壓縮帶)可確診。但因為慢阻肺患者胸片肺氣腫與氣胸有時不好區分，故發現胸膜線有時不容易，導致漏診氣胸。另外一個重要的問題，就是區分慢阻肺患者肺內薄壁肺大泡與自發性氣胸非常重要。胸片上肺大泡肺組織壓縮帶凸向鄰近胸壁，而自發性氣胸肺組織壓縮帶則凹向鄰近胸壁。另外，就氣胸的大小而言，胸片很難估計，因為胸片是二維圖像，而胸膜腔是三維結構。如果有胸部CT,那就更加有利於鑒別，而且CT也能精確計算氣胸的容量。

多數氣胸患者動脈血氣結果不正常，超過75%的患者PaO2低於80mmHg,16%的繼發性氣胸患者PaO250mmhg.當一個呼吸困難的AECOPD患者氣管插管機械通氣後低氧血症未能明顯好轉，應馬上查床邊胸片，瞭解是否有氣胸可能(當然也有可能是急性肺栓塞或ARDS等)，不要過於相信自己的耳朵。

如何處理慢阻肺患者的自發性氣胸?

慢阻肺患者出現氣胸(繼發性氣胸)的一種重要治療原則是降低復發率。通常來說，慢阻肺患者如果發生自發性氣胸，則胸腔閉式引流是必要的，如果同時有呼吸衰竭，還要氣管插管機械通氣治療，但必須在機械通氣之前胸腔閉式引流，否則破口越拉越大，雪上加霜。

閉式引流後，水封瓶不再有氣泡溢出，且管中液面上升隨呼吸自然波動，表明肺破口癒合，漏氣停止，繼續觀察1-2天，如無變化，鉗子夾閉排氣管再觀察24h,病情穩定，胸片證實肺複張，則可拔管。有時雖然未見到氣泡冒出水面，但患者症狀緩解不明顯，應考慮可能是導管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導管或做其他處理。如果閉式引流持續1周以上仍有氣泡溢出，說明破口未癒合，應加用負壓吸引。負壓吸引應持續進行，如12h連續吸引仍未能複張，應查找背後原因。如無氣泡冒出，表示肺已複張，停止負壓吸引，觀察2-3天，複查胸片，證實氣胸未再復發，即可拔管。

總的來說，呼吸科常見的慢阻肺患者，當他們發生氣胸時(繼發性氣胸)有些特別，需儘快識別並予以處理，胸片是必不可少的檢查，某些時候需要急查胸片，而不要抱著僥倖的心理等到下午。