高尿酸血症，你不可不知的腎臟殺手

高尿酸血症是由於嘌呤代謝紊亂使血尿酸過多或腎臟排泄減少而導致的血尿酸升高。尿酸鹽在血中呈過飽和狀態即可沉積於腎臟，引起高尿酸血症腎損害，稱為高尿酸性腎病，主要表現為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性腎結石等。本病一旦累積腎臟，若防治不當則可嚴重影響患者的生活品質，甚至危及生命。但在臨床工作中，仍存在高尿酸性腎病誤診漏診的現象，造成嚴重的後果。

一號殺手：尿酸性腎結石

病例：患者男，50歲。近10年來，曾因腎絞痛伴血尿4次在某院就診，B超示雙腎結石、尿中白細胞增多，未進一步檢查而診斷為腎結石、尿路感染，經解痙止痛藥及抗感染治療好轉。2年來，經常腰部酸痛，伴夜尿增多，未治療。近1月來，因症狀加重來我院就診。經詳細詢問，患者喜食海鮮。近1年中，蹠趾關節劇痛發作2次，均發生在食用海鮮之後，未經治療自行緩解。實驗室檢查：血尿酸675μmol/L，尿蛋白、白細胞陽性，尿中有大量尿酸鹽結晶，確診為高尿酸性腎病。予降尿酸、抗感染及中成藥內服排石治療，3月後血尿酸285μmol/L，諸症緩解。

解析：尿酸性腎結石占腎結石發病率的5%-10%，多見於40歲以上男性。由於血尿酸自腎臟大量排泄，形成的尿酸結石沉積于腎小管間質部位，可引起血尿;阻塞輸尿管易發生腎絞痛;結石梗阻尿路可以繼發引起尿路感染，可有典型的腎盂腎炎表現如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、發熱等，伴尿中白細胞增多、尿細菌培養陽性，病程遷延可達10年之久，易被誤診為慢性腎盂腎炎，再如本例首發症狀即為腎絞痛、血尿等尿路結石的表現，數年之後才出現痛風性關節炎，易被誤診為尿路結石。事實上為高尿酸性腎病的症狀出現在典型關節炎症狀之前。

因此，B超檢查發現腎結石的患者，需注意有無關節腫痛病史，應常規檢查血尿酸，並分析結石的性質(採用X線檢查尿酸結石多不顯影，有助於鑒別)。確診後中藥對症治療為主，包括降尿酸，感染者予尿培養檢查，並合理使用抗生素如頭孢類、氟喹諾酮類，配合中成藥內服排石或者手術取石等。因泌尿系結石患者禁用增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆等，此時應給予抑制尿酸合成引物別嘌呤醇小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2-3次;2-3周後增至每日200-400mg，分2-3次服用。血尿酸一般控制在360μmol/L以下，有痛風發作的患者，血尿酸則控制在300μmol/L以下。

二號殺手：慢性尿酸鹽腎病

病例：患者男，53歲。因“腰部隱痛2年”就診於某院。查血壓140/90mmHg，尿常規：蛋白質+，紅細胞-，腎功能尿素氮10.9mmol/L(正常值1.7-7.4 mmol/L)，血肌酐120μmol/L(正常值54-106μmol/L)，血尿酸570μmol/L，彩超示雙腎多發結石，診斷為“慢性腎小球腎炎”，給予貝那普利口服對症治療2天后就診於我院。追問病史，既往高尿酸血症6年，無任何症狀，未引起重視和治療。考慮“高尿酸性腎病”，加用口服別嘌呤醇、藥用炭片、尿毒清等，2月後血尿酸在340μmol/L左右，症狀緩解。半年後尿常規：蛋白質±，血肌酐108μmol/L。

解析：慢性尿酸鹽腎病屬高尿酸性腎病的表現形式之一，因尿酸鈉結晶沉積於腎髓質間質，引起腎間質炎症反應，繼發出現間質纖維化、腎小球基底膜增厚、腎小球硬化的現象。先為尿液濃縮功能受損，夜尿增多，尿沉渣檢查通常正常，後逐漸出現腎小管性蛋白尿。隨病情加重，血肌酐和尿素氮升高、尿蛋白排出減少、尿酸排出減少，晚期可進入尿毒癥時期。

本病與慢性腎小球腎炎的鑒別是診治難點，以下幾點可供鑒別診斷：

⑴高尿酸性腎病多有反復發作的關節疼痛、痛風石，且高尿酸血症病史早於腎病病史，而腎小球腎炎為繼發性高尿酸血症，關節症狀輕微;

⑵高尿酸性腎病尿蛋白多不超過“2+”，且水腫輕微，而腎小球腎炎可有大量蛋白尿及嚴重水腫;

⑶高尿酸性腎病以腎間質小管病變為主，腎小管功能減退先於腎小球功能減退，故早期見尿液濃縮功能受損、夜尿增多的現象，血壓不高或偏高，而腎小球腎炎以腎小球病變為主，腎小球功能減退先于腎小管功能減退，故見大量蛋白尿、水腫、嚴重高血壓。

尤其注意的是，高尿酸性腎病出現腎功能不全時，血尿酸升高的比例大於血肌酐升高的程度，如血肌酐在132μmo1/L以下時血尿酸大於535μmo1/L，血肌酐在132-176μmo1/L時血尿酸大於595μmo1/L，血肌酐更高時血尿酸大於714μmo1/L。這與其他原因引起的慢性腎功能不全繼發的高尿酸血症不同。這種繼發的高尿酸血症血尿酸水準僅輕中度升高，如此看來，本例患者的診斷“高尿酸性腎病”沒有疑義。

治療上，降尿酸是手段之一，可選用別嘌呤醇或苯溴馬隆(腎功能不全者慎用後者)。腎功能下降時，如內生肌酐清除率

通過本例可知，無症狀高尿酸血症患者，需適時啟動治療。對於高尿酸血症合併代謝性疾病、心血管危險因素和心血管疾病者，一般男性血尿酸>420μmol/L，女性血尿酸>360μmol/L時即可進行生活方式干預及藥物治療。無上述影響因素者，若血尿酸大於上述值但540μmol/L時，直接進行生活方式干預及藥物治療。另外，建議高尿酸血症患者至少每年進行尿常規、腎功能、彩超等檢查，避免高尿酸性腎病。