肝癌：腹腔鏡下的新希望!

腹腔鏡技術應用於肝臟手術的首次嘗試是在腹腔鏡下對淋巴瘤病人進行肝活檢，此後相繼出現了腹腔鏡下對肝臟周圍良性病變切除的個例報導和小樣本總結。近年來，腹腔鏡下肝左葉、肝右葉切除術的病例又被相繼報告。伴隨著肝臟腹腔鏡和微創手術範圍的不斷擴大，新的理念和技術已改變了肝臟疾病尤其是肝臟良、惡性腫瘤的診療模式。

肝囊腫手術 決策不再猶豫不定

在腹腔鏡肝囊腫開窗術開展以前，外科醫生常常為肝囊腫手術的切口而苦惱。因為要想充分游離並顯露肝臟，必須採用右肋緣下切口並向腹正中線或者左肋緣下延長。雖然該切口在肝切除術時總被常規採用，但對於肝囊腫尤其是無症狀的肝囊腫患者來說，以此大切口為代價而施行帶有探查性質的手術，常令外科醫生猶豫不決。

腹腔鏡技術應用以後，外科醫生對肝囊腫的手術更容易決策。他們可以經腹腔鏡取囊腫壁活檢而決定術式。當然，從年輕病人的美容角度來說，腹腔鏡下實施手術的優勢是不言而喻的。此外，腹腔鏡手術的小切口降低了老年病人切口相關併發症的發生率和圍手術期死亡率。我們已施行三孔法腹腔鏡肝囊腫開窗術30餘例，平均住院時間4.5天，由於嚴格掌握手術適應證，術後沒有膽汁漏等併發症發生。

腺瘤手術 處理起來更加從容

肝臟影像技術的發展使得越來越多的無症狀肝臟良性腫瘤被偶然發現，而這些病變的處理亟待規範。肝臟良性病變的鑒別診斷主要包括肝臟腺瘤、局灶結節增生。儘管這兩種疾病的診斷方法有了很大進展，但仍有很大的不確定性。即便是活檢，只有鏡下見到與局灶結節增生一致的Kupffer細胞或瘢痕才可以診斷，而這是非常難於實現的。因此，肝活檢也具有不確定性。同時，由於這兩種疾病常好發于年輕女性患者，因此切口的美觀格外受到關注。標準肝切除術的手術切口嚴重影響了美觀，這對於肝臟惡性腫瘤或確診為肝臟腺瘤的患者來說似乎可以接受，但對於那些術前並未明確診斷的患者來說，則是不得不慎重考慮的問題。

如今，對於診斷不明確的肝臟小病灶的來說，腹腔鏡病灶切除術是一個很好的選擇。隨著手術經驗的積累，不僅肝臟周邊的小病灶切除，而且深部的大病灶也可以考慮腹腔鏡下完成切除從而明確診斷。腹腔鏡技術的成熟使得外科醫生對那些診斷不明確的肝臟病灶的處理更加從容。從另一個角度來說，保守治療的患者也不必頻繁接受影像學檢查，使得治療更加經濟和人道。

肝血管瘤 像在刀鋒上跳舞

肝血管瘤是肝臟比較常見的良性腫瘤，其中海綿狀血管瘤占絕大部分，手術切除是最有效的治療方法。傳統的手術方式創傷大，併發症多，恢復慢。因此，國內外同行很早就將希望寄託於腹腔鏡手術，並為之進行了艱苦的探索。然而，肝臟質脆，肝內結構複雜，肝靜脈壁薄，一旦破裂，氣腹中大量CO2進入肺循環將導致致命的氣體栓塞，因此腹腔鏡下肝血管瘤切除術較傳統的開腹肝切除手術更具風險性，其中出血和CO2氣栓是最難解決的問題。

我們採用超聲刀為主要切肝器械，完成腹腔鏡下肝血管瘤切除9例。包括肝血管瘤局部切除6例，左外葉切除3例。手術時間75～225min，術中出血200～1000ml，術後住院3～10天，除一例出現皮下氣腫外其餘無嚴重併發症發生。因此有理由認為對於肝功能正常的患者，在一定腹壓下和一定時間範圍內肝門血流阻斷，是安全可行的。

惡性腫瘤 晚期患者的又一選擇

對於腹腔鏡下肝臟惡性腫瘤的切除，目前仍存在很大爭議。支持者認為腹腔鏡肝癌切除術可減少創傷，在術中出血方面同開腹手術相比沒有顯著區別。而且隨著腹腔鏡手術技巧的提高，手術時間有著明顯減少的趨勢。

此外，肝細胞癌的肝內再發率為50%～70%，多需要再次治療，包括無水酒精注射、肝動脈栓塞、微波固化或再次手術等。然而常規手術常會導致比較嚴重的腹內粘連，這將會干擾下一步的治療，甚至會干擾常規的B超檢查。相比之下，腹腔鏡手術由於切口小，形成粘連少，對於以後的治療可留有充分餘地。合併有慢性肝病患者，即使是肝功能失代償期的肝硬化患者，腹腔鏡手術也是安全的。

國外學者報導，3名病人均為肝功能Child C級患者，在這個等級術後肝功能衰竭和住院期間的死亡率為50%～90%。結果顯示，報導中的病人相對平穩並且全部10天內出院。

腹水也是肝硬化病人行剖腹手術後死亡的一個重要原因，哪怕是一個簡單剖腹探查手術，術前腹水也是術後肝衰的一個高危因素，常導致腎衰、切口部的腹水漏等。腹腔鏡手術的小切口更有利於控制滲漏，同時術後疼痛小、膈肌活動較好將十分有利於腹水的吸收。這也表明了腹腔鏡手術不僅是治療肝癌的一種選擇，同時對於不適合開腹手術的病例也是一種很好的治療方法。

腹腔鏡技術的發展使得其在肝臟手術中的應用越來越廣泛，但是該技術尚不十分成熟，遠期效果還有賴於大樣本的隨機對照研究來證實。臨床中施行腹腔鏡肝臟手術時應嚴格掌握適應證，以免給患者帶來不必要的痛苦和風險。