解讀中醫四診之切診

中醫四診中最後一步叫做切診。是最終判斷疾病的關鍵。切診包括脈診和觸診兩個部分。所謂切診，是指醫生用手在病人身上作某種形式的診察。或切或按，或觸或叩，以獲得辨證的資料。

(一)脈診

脈診是以手指按切病人動脈以瞭解病情的內在變化也稱切脈或診脈。

脈為血府，貫通周身，五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身，當機體受到內外因素刺激時，必然影響到氣血的周流，隨之脈搏發生變化，醫者可以通過瞭解脈位的深淺，搏動的快慢、強弱(有力無力)、節律(齊否)、脈的形態(大小)及血流的流利度等不同表現而測知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長的情況以及疾病的表裡、虛實、寒熱。如病變在肌表時呈現浮脈;病變在臟腑時，呈現沉脈;陰證病候時陽氣不足，血行緩慢，呈現遲脈;陽證病候時血流加速，呈現數脈等。脈診是中醫辯證的一個重要依據，前人在長期的實踐中積累了豐富的經驗，是中醫獨特的診法。但在臨診中也有脈證不符的特殊情況，如陽證反見陰脈，陰證反見陽脈，因此把脈診作為唯一的診斷方法是非常片面的，必須強調四診合參，才能瞭解疾病全貌，作出正確的診斷。

1.切脈的部位：一般取寸口脈，即橈動脈腕後淺表部分。

2.切脈的方法;切脈時讓病人取坐位或仰臥位，伸出手臂置於心臟近于同一水準，手掌向上，前臂放平，以使血流通順。

切成人脈，以三指定位，先用中指按在高骨(橈骨莖突)部位的橈動脈定關，繼續以食指在關前(遠心端)定寸，然後用無名指在關後(近心端)定尺三指應呈弓形斜按在同一水準，以指腹按觸脈體。三指的疏密應以病人的高矮適當調整，如患者身體較高，醫生三指排列可松一些，而病人身體較矮，則三指排列可緊一些，同時要三指排列整齊，否則影響脈形的準確性。

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小兒寸口部位狹小，不能容納三指，可用一指(拇指)定關法，而不細分三部。三歲以下的小兒，可用望指紋代替切脈。

切脈時運用三種指力，開始輕度用力，在皮膚為浮取，名為舉;然後中等度用力，在肌肉為中取，名為尋;再重度用力，在筋骨為沉取，名為按。根據臨床需要，可用舉、尋、按或相反的順序反復觸按，也可分部以一指直按的方法體會。

寸、關、尺三部，每部有浮、中、沉三候，稱為三部九候。

3.寸口脈分候臟腑情況：寸口脈的不同部位，反映不同部位，反映不同臟腑的功能情況，以寸關尺分候相應的臟腑，這是前人的經驗，在診病時有一定的參考意義，但在臨診時仍需全盤考慮。

4.切脈應注意的事項：

①醫者須全神貫注，仔細按觸，反復細心體驗，防止主觀臆測粗枝大葉，時間也不能過於短促(每次診脈時間不應少於50秒)。

②注意內外因素對脈象的影響：如小兒脈較成人脈軟而數，婦女數較男子脈細弱而略數，胖人脈較瘦人脈沉。夏天脈較洪大，冬天脈較沉小。劇烈運動後脈洪數，酒後脈數，精神刺激和某些藥物也可引起脈象的暫時變化。

③有些人因橈動脈解剖位置的差異，脈不見於寸口部而於拇指腕側處，稱為反關脈，從尺部斜向手背，稱為斜飛脈。

5.正常脈象：健康人的脈象稱為正常脈象。一般是不浮不沉。不大不小，不強不弱，不快不慢，均勻和緩，節律整齊，又稱為平脈或緩脈。平脈至數清楚，一息(即一呼一吸)之間四至五次;相當於72～80次，節律、強弱一致。脈象受體內外因素的影響而發生生理的或暫時的變化，也屬正常。如年齡越小，脈跳越快，嬰兒脈急數，每分鐘120～140次，五、六歲兒童常為一息六至，每分鐘90～110次，青壯年體強，脈多有力，年老人體弱，脈來較弱，成年人女性較成年男性脈細弱而略快，瘦人脈較浮，胖人脈多沉，重體力勞動，劇烈運動長途步行，飲酒飽餐，情緒激動，脈多快而有力，饑餓時則脈較弱。

6.異常脈象與臨床意義：在祖國醫學有關脈學的專著中所記載的病脈有28種，然而根據脈位元、脈率、脈力、脈形、脈流的流利度及節律等劃分的脈象往往是混合構成，有些病脈是兩個以上單一脈複合組成的脈。現將臨床常見的14種脈象及其臨床意義分述如下：

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(1)浮脈

脈搏呈現部位淺。輕取即得，重按反覺稍減。此脈多屬外感表證，表明病位在表，浮緊為表寒，浮數為表熱，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。常見於傷風、感冒及多種傳染病的初期。但也有久病體虛或陰虛陽無所依，浮陽外越而呈現浮而無力的虛脈。

(2)沉脈(附伏脈)

脈搏顯現部位深。輕取不顯，重按始得。此脈主裡證，沉而有力為裡實，沉而無力為裡虛，沉遲為裡寒，沉數為裡熱，沉澀為氣滯血瘀，常見於水腫、腹痛，久病及多種虛弱性疾病。

伏脈：比沉脈顯現部位更深，重按推筋著骨始得。為邪氣內閉或劇烈疼痛或厥證。

(3)遲脈

脈搏次數少，一息不足四至(每分鐘脈搏少於60次)，主寒證，遲而有力為冷積(陽虛陰盛)，遲而無力為虛寒證，常見於心氣虛弱等病證。

(4)數脈(附疾脈)

脈膊次數多，一息六至以上(每分鐘脈搏多於90次)。主熱證，浮數為表熱，沉數為裡熱，洪數為實熱，細數為虛熱，弦數多為肝火旺，常見於熱性病或甲狀腺機能亢進，數而無力也可見於氣虛證。

疾脈：一息七、八至(每分鐘120次左右)，多屬陽氣極盛，陰氣欲竭，或元氣將脫的重證。

(5)滑脈

脈來流利圓滑，如盤滾珠，多屬邪盛，痰食內滯。氣血充盛的正常人有時可見此脈，婦女妊娠時多見此脈，病脈則多見於痰飲、食滯、瘀血、實熱，如各種炎症，消化不良，實證閉經、惡性腫瘤等。

(6)澀脈

脈來澀滯不暢，如刀刮竹，多屬精虧、血少、氣滯、血瘀，常見於貧血、失血、產後及血瘀等疾患。

(7)弦脈

脈挺直而長，如按弓弦，有勁有彈力，脈管的硬度大。主氣鬱，肝膽病證及痛證。常見於外感少陽證，肝病，膽病，高血壓病，動脈硬化及各種疼痛病證。

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(8)緊脈

脈來繃急，應指有力，如繩索絞轉，脈的張力大，脈跳有力。主寒證，痛證及宿食。見於外感風寒、劇痛等。

(9)緩脈

一息四至，不快不慢，不強不弱，脈來和緩，脈的硬度、張力適中，是有胃氣的正常脈象，見於健康人。病脈則見於氣機為濕所困之濕證，或病後複元。

(10)洪脈(附大脈)

脈形洪大，脈來如波濤洶湧，來盛去衰，脈形寬，波動大。主熱證，陽熱亢盛。常見於高熱病人。

大脈：脈形大而無來盛去衰之勢，多是病勢進展之象，所謂大則病進(大而有力)，也主正虛(大而無力)。

(11)細脈(小脈)

脈形細如線，脈形窄，波動小。主虛證(氣虛血少)。常見於諸虛勞損，慢性病患者。

小脈也即細脈，主病與細脈同。

(12)促脈

脈來急數，時而一止，止無定數，即脈搏快有不規則的間歇。為陽盛熱實，或氣血痰食停滯，見於氣血痰食瘀滯，腫痛，諸實熱證。脈細促而無力，多為虛脫之象。

(13)結脈

脈來緩慢，時見一止，止無定數，即脈搏慢而不規則的間歇，為陰盛寒積或氣血瘀滯，見於氣滯血瘀，痰結食積，症積、疝痛等。結而無力為氣血虛衰，見於虛勞久病及各類心臟病所致的心律不齊。

(14)代脈

脈來歇止，止有定數，不能自還，良久複動，即有規律的間歇，脈搏動到一定至數歇止一次，歇止時間較長，為髒氣衰微之徵象，可見於心律失常的二聯律，三聯律等。

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7.相兼脈與主病：引起疾病的原因是多方面的，疾病的表現和變化是錯綜複雜的，因此臨床常見的脈象，常是反映疾病多個方面的相兼脈。

相兼脈又稱複合脈，是兩種或兩種以上單一脈象的綜合表現。只要不是完全相反的兩種或幾種單一脈，都可能同時出現而成為相兼脈，如浮緊、浮數、沉遲、沉細數等，其臨床意義一般是組成相兼脈的各單一脈主病的總合，如浮緊脈主表寒證;浮數脈主表熱證、沉遲脈主裡寒證;沉細數脈主裡虛熱證等等。

脈象的描記：以脈搏描記器描出脈搏波曲線，可分為波輻、主波、升枝、降枝、切跡及重波等。由於描記儀器的性能不同，測量參數的標準不同，結果不太統一，但據現在描出的浮脈、沉脈、遲脈、數脈、洪脈、弦脈、滑脈、澀脈、細脈、大脈、緊脈等不同脈象各有其不同的特點，與切脈所得基本一致。如浮脈是在不施加壓力的情況下，可描得明顯的曲線，而施加外壓(相當於切脈重按)時，脈波反而減低;沉脈則相反，不加外壓時描不出波形，要加相當的外壓才能描出波形曲線;洪脈曲線是波幅特別高，主波陡直上升，很快下降，相當於切脈時的來盛去衰;弦脈曲線在主波上升後，延續一個短時間開始下降，故主波頂點是平坦的;相當於切脈時如按弓弦;數脈與遲脈是脈搏的速率改變，描記所得與切脈是完全一致的;滑脈曲線上升與下降均迅速，重搏波明顯，顯得來往流利如珠;細脈波幅低，上升與下降斜率均較小;澀脈波形的上升與下降均較細脈更緩慢，脈峰及下降支均見細小切跡，切脈時感到不流利。

脈象產生的原理：在這方面的研究上也積累了一些資料。脈象的變化是有其廣泛的病理、生理基礎，其變化與心血管功能及神經體液調節系統有著密切的關係。

脈象是由脈搏的速率、節律、強度、位置和形態等組成，與心搏排出量、心瓣膜功能、血壓的高低、血管內血液的質和量以末稍血管的功能狀態等有關。

浮脈的形成可能是心搏排血量減少(或正常)，周圍血管收縮，血管彈性阻力增加有關，在心電圖上可見電壓降低。

遲脈在心電圖上可見竇性心動過緩，可由於迷走神經興奮性增高，房室傳導阻滯，房室結性心律等引起。

數脈在心電圖上可見竇性心動過速，可由於感染等因素，致血壓下降，引起竇性心動過速，或由於心肌興奮性增加，心肌力量減弱，而致心搏代償性增加。

虛脈多為心搏排出量減少，血管彈性阻力降低，血壓降低所形成。

實脈的形成與心排出量和血管彈性阻力增加有關，其脈壓正常。

滑脈心排血量正常或稍高，血管彈性阻力正常或減少，血液變稀，血流量增加，因而血流暢通，在血管上顯示出波浪形經過。

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澀脈可能與迷走神經興奮、心率減慢、心搏排血量減少，周圍血管收縮等因素有關。

洪脈可能與心排血量增加，周圍血管擴張、收縮壓高、舒張壓低，脈壓大，血流速度增快等有關。

細脈可能與心功能下降，心排血量減少，周圍血管收縮，血管彈性阻力增加，脈壓小等因素有關。

濡脈可能與心排血量減少，血管彈性阻力不高有關。

弦脈的形成可能與動脈壁彈性差或動脈硬化，血管平滑肌收縮，血管壁增厚，舒張時血管直徑較小致血管阻力增加，動脈緊張力高及血壓增高等因素有關，疼痛及肝病時出現弦脈可能為神經體液的變化對血管功能影響的結果，其形成因素比較複雜。

緊脈可能與心排血量增高，周圍血管收縮，動脈緊張度增高等因素有關。

促脈或為心房纖顫，或有心動過速伴期前收縮。

結脈在心電圖上表現為各種期前收縮、逸搏、停搏及房顫等。

代脈見於期前收縮或二度房室傳導阻滯所致的二聯律、三聯律。

促、結、代脈均為脈律不整，主要是心臟本身的病變所形成，某些藥物如洋地黃中毒等也可引起結、代脈。

(二)觸診

觸診是醫生用於對病人肌膚、四肢、胸腹等病變部位進行觸摸按壓，分辨其溫、涼、潤、燥、軟、硬、腫脹、包塊及病人對按壓的反應，如疼痛、喜按、櫃按等，以推斷疾病的部位和性質。

1.皮膚觸診：辨別溫涼潤燥及腫脹等。

皮膚的溫涼，一般可以反映體溫的高低，但需注意熱邪內閉時胸腹灼熱而四肢額部不甚熱，甚至皮膚欠溫，皮膚的潤燥，可以反映有汗、無汁和津液是否耗傷，如皮膚濕潤，多屬津液未傷，皮膚乾燥而皺縮，是傷津脫液，氣陰大傷，久病皮膚十分乾燥，觸之刺手，稱為肌膚甲錯，為陰血不足瘀血內結。皮膚按之凹陷成坑，不能即起的是水腫，皮膚臃腫，按之應手而起者，為氣腫，虛胖。

2.四肢觸診：四肢欠溫是陽虛的一種表現，四肢厥冷，是亡陽或熱邪內閉，身發熱而指尖獨冷，可能是亡陽虛脫或熱閉痙厥的先兆，手足心熱是陰虛發熱的一種表現，此外，四肢觸診還應注意檢查四肢的癱瘓或強直。

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3.胸部觸診：診虛裡，可辨疾病的輕重。虛裡的跳動(即心尖搏動)，在胸部左乳下第四、五肋間，內藏心臟，為諸脈之本。凡按之應手，動而不緊，不緩不急，是宗氣積於胸中，為無病之征。其動微而不顯的，為宗氣內虛。若動而應衣，為宗氣外泄之象。若動甚僅是一時性的，不久即復原，則多見於驚恐或大醉後。正常情況下胖人跳動較弱，瘦人跳動較強，不表示病態。

按心下，即按胸骨以下的部分的軟硬壓痛與否，心下按之硬而痛的，是結胸，屬實;按之濡軟而不痛的，多是痞證，屬虛。

4.腹部觸診：辨病變的部位、腹痛及症瘕積聚的性質。

病變在脘腹(中上腹)屬胃、在兩脅下(左右側腹)屬肝膽，在臍周圍屬胃或大小腸，在小腹屬肝、膀胱或腎。

按壓後疼痛減輕的(喜按)，多屬虛痛，按壓後疼痛加劇的(拒按)，多屬實痛、熱痛。

腹部有塊物，按之軟，甚至能散的，稱之為瘕或聚，多屬氣滯，部位固定，按之較堅，不能消失的稱為瘕積，多屬瘀血、痰、水等實邪結聚而成。

5.按俞穴：臟腑病變可以在相應的體表穴位出現反應，通過在經絡俞穴上進行觸診，發現結節、條索狀物、痛點或反應過敏點，可以作為某些疾病的輔助診斷。如肝炎病人在期門和肝俞穴有壓痛;膽囊疾病的患者在膽俞穴有壓痛，胃及十二指腸潰瘍的患者在足三裡穴有壓痛，急性闌尾炎的患者在闌尾穴(足三裡下一寸)有明顯壓痛等等。